А вот это вот любопытно.

Авторы статьи, опубликованной в Annals of Internal Medicine, оценили влияние тиреостатической терапии на плод у матерей с болезнью Грейвса.

Было еще раз подтверждено, что применение тиамазола и ПТУ в первом триместре приводит к увеличению частоты нарушений развития нервной, дыхательной, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, и ряда стигм дизэмбриогенеза.

Если в цифрах, то использование тиамазола и ПТУ увеличивало относительный риск развития пороков развития на 31% и 16%, соответственно. Тиамазол 17 дополнительных случаев на 1000 новорожденных, ПТУ - 9 на 1000.

Интересным является то, что авторы также отменили увеличение риска при переключении с одного тиреостатического препарата на другой.
Как с тиамазола на ПТУ, так и наоборот.
В связи с этим, авторы не рекомендуют переключаться с тиамазола на ПТУ при уже возникшей беременности, так как смена препарата придется на период эмбриогенеза.
Безопасней перейти на ПТУ за несколько месяцев до планируемой беременности.

А еще безопасней решить вопрос радикально до планируемой беременности.

Ссылка на источник:
http://annals.org/aim/article-abstract/2670322/antithyroid-drugs-congenital-malformations-nationwide-korean-cohort-study

AHA/ASA только что выпустили новый гайд по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом.

Не совсем эндокринология, но весьма занимательно.

Визуализация, alteplase decision-making, телемедицина, тромбэктомии, антикоагулянты, вот это вот все.

Вовлеченным в тему коллегам однозначно рекомендуется к изучению.

Американцы как всегда очень обстоятельны.
В конце более 250 страниц (!) перечня доказательной базы.

Ссылка на рекомендации:
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158

Я достаточно часто позволяю себе ворчать на использование препаратов сульфонилмочевины.

За поводом для критики далеко ходить не надо: не совсем физиологический механизм действия, увеличение массы тела, риск гипогликемии, сомнительный кардио-васкулярный прогноз, влияние на калиевые каналы, и т.д.
Фактически, ни разу не назначил их за последний год de novo. Пару раз не отменил.

Но вот такой критики в их адрес слышать еще не доводилось.

В журнале CHEST было опубликовано крупное исследование, включившее в себя более 40 тысяч пациентов с СД тип 2. Авторы оценили риски развития туберкулеза между группами пациентов, получающих преимущественно препараты сульфонилмочевины vs преимущественно метформин.

Группа сульфонилмочевины имела достоверно более высокий риск развития туберкулеза по сравнению с группой метформина (aHR 0.477 [95% CI, 0.268-0.850]). По уровню HbA1c пациенты не различались. Обращает внимание, что в группе метформина риск развития туберкулеза имел дозо-зависимый характер и был минимален при максимальных дозах препарата.

Механизм, безусловно, не до конца понятен. Возможно, он и не связан с самими препаратами. Анализ же ретроспективный. Может пациентов на метформине просто вели более ответственные врачи? Хотя, авторы в обсуждении ссылаются на исследования, где было показано подавление роста M tuberculosis in vitro при добавлении метформина.

В любом случае, глобально ничего нового. Метформин, как первая линия, при отсутствии противопоказаний, был, есть и будет (пока что).
Просто лишний аргумент в его пользу правильности подхода.


Ссылка на исследование:
https://www.endocrinologyadvisor.com/type-2-diabetes/tuberculosis-t2d-risk-sulfonylureas/article/739710/


p.s.
На тему метформина, как первой линии терапии, и законе парных случаев.

Сегодня консультировал двух пациентов подряд с сохранной СКФ и нормальной переносимостью метформина.
Оба получали амбулаторно максимальные дозы сульфонилмочевины по утрам, а метформин 500 мг и вилдаглиптина 50 мг вечером.
Просто, 10 эндокринологов из 10.
Откуда берутся такие схемы пероральной антигипергликемической терапии?
Коллеги, не надо так.

Минутка занимательного факта.

В уже практически просвещённой Европе XVII века практиковались публичные вскрытия преступников с образовательной целью. Считалось, если переводить с латыни: “Those who during life were wrongdoers who caused only harm, become useful after they have died”.

Так, в Голландии несколько раз в год устраивали показательные вскрытия преступников. Действо длилось 3-5 дней, было доступно для всех желающих за 20 центов. Обычно собиралось несколько сотен человек.

На известной картине Рембрандта, описывается сцена вскрытия Фламанского портного и вора Joris Fontijn, известного в криминальных кругах того времени как Black John, 27 января 1656 года.
Вскрытие проводили лектор Gijsbert Calkoen (держит в руках часть черепа) и доктор медицины Jan Deijman, чьи руки видны на картине.

А теперь занимательный факт.

На тот момент Рене Декарт считал эпифиз вместилищем души человека. Авторитет Декарта, особенно в Голландии, был очень высок, так что это считалось незыблемым.

В связи с этим, кульминационным моментом вскрытия являлось препарирование головного мозга в самом конце. Именно этот момент запечатлен на картины. Доктор Jan Deijman оттягивает ланцетом falx cerebri и демонстрирует публике эпифиз. Считалось, что сохранение эпифиза до самого конца вскрытия является высшей карой для преступника, так как его душа будет лицезреть свое вскрытое тело.

Тут в Lancet опубликовали сравнительное исследование пролонгированных a-GLP-1.

Сравнивали дулаглутид (Трулисити) с семаглутидом (Оземпик) в течение 40 недель.  

Семаглутид обошел дулаглутид на обеих дозах (0.5 мг vs 0.75 мг; 1.0 мг vs 1.5 мг) как в плане влияния на гликемический контроль, так и на массу тела.

На максимальных дозах семаглутид приводил к снижению HbA1c на 1.8% и массы тела на 6.5 кг; у дулаглутида 1.4% и 3.0 кг, соответственно. В побочных эффектах значимой разницы зарегистрировано не было.

Это, конечно, не реальная клиническая практика, и суррогатные точки, а не исходы, но тут творение Novo Nordisk смотрится интересней. Напомню, что проводятся исследования на оральных формах семаглутида, я об этом писал ранее.

Ссылка на источник:
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30024-X/fulltext?elsca1=tlxpr

Коллеги, обращаю Ваше внимание!

Вышел новый гайд The European Association for the Study of Obesity (EASO) по ведению пациентов после бариатрических вмешательств.

В тексте очень хорошо расписаны многие практические вопросы. Послеоперационное ведение, особенности питания и физической активности, необходимость назначения витаминов в зависимости от типа операции, коррекция антигипергликемической, антигипертензивной и липид-снижающей терапии, и т.д.

Такие пациенты попадаются все чаще. Так что рекомендации полезные.

Ссылка:
https://www.karger.com/Article/Pdf/481825

В JAMA опубликован очередной крупный мета-анализ, посвященный эффектам приема омега-3.

В мета-анализе, включившем в себя 10 исследований (n = 77917 пациентов), оценили эффекты приема добавок омега-3 на кардио-васкулярные исходы. Средняя длительность приема составила 4.4 года.

Какого-либо положительного влияния на частоту ИМ (RR, 0.97; P=0.40), значимые кардио-васкулярные события (RR, 0.96; P =0.12) или смертность (RR, 0.97; P=0.40) зарегистрировано не было.

Никогда подобными добавками не увлекался. В качестве психотерапии использую холекальциферол. Знаю, что некоторые коллеги увлекаются. Коллеги, ознакомьтесь.

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2670752

Полный текст рекомендаций ADA 2018 по ведению пациентов с сахарным диабетом

Коллеги, это интересно.

Опубликовано свежее исследование, где авторы проспективно оценивали концентрацию метформина и его эффекты у пациентов со сниженной СКФ вплоть до ХБП С4 (!).

Полученные данные подтверждают безопасность и эффективность терапии метформином при условии адекватной коррекции дозы.

Их практические рекомендации в отношении оптимальной дозы метформина для поддержания стабильной концентрации выглядят следующим образом:

- ХБП 3а (СКФ 45-59 мл/мин) - оптимальная доза 1.5 г в сутки (500 мг утром, 1000 мг на ночь).
- ХБП 3b (СКФ 30-44 мл/мин) - оптимальная доза 1.0 г в сутки (500 мг b.i.d.).
- ХБП 4 (СКФ 15-29 мл/мин) - оптимальная доза 500 мг в сутки.

За период наблюдения, в целом, у пациентов не было зафиксировано увеличение концентрации лактата крови более 5.0 ммоль/л.


Я уже давно не стесняюсь, порой, давать метформин на С3b в наших реалиях.
А тут уже идет речь об СКФ до 15 мл/мин. Любопытно.
Посмотрим, что будет дальше.



Ссылка на источник:
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/01/19/dc17-2231

Обратила на себя любопытная новость.

Коллеги поделились трендами из приложения Glookо, которое пользователи с сахарным диабетом используют для самоконтроля.

В своем отчете за 2017 были проанализированы данные ~1.5 миллионов пациентов с СД из 23 стран (2/3 из них СД тип 1).

Наиболее часто гипогликемия (> 3.9 ммоль/л) регистрировалась в пятницу в 02:00 ночи (вспоминается песня Слепакова). Чаще всего гипергликемия регистрировалась по воскресеньям в 12:00.

Авторы также представили данные по праздникам, связанным с повышенным потреблением углеводов.

Самым «сладким» праздником оказался День святого Валентина, средняя гликемия при котором составила 9.3 ммоль/л.
В Хеллоуин – 8.8 ммоль/л, Рождество – 7.8 ммоль/л, Новый год – 7.3 ммоль/л.

Пользователи Glooko суммарно ввели за 2017 год 11975 литров инсулина.


Безусловно, активные пользователи данных мобильных приложений весьма условно представляют собой репрезентативную выборку, чтобы переносить эти данные на наших пациентов.
Но наблюдения весьма занимательны.

Любопытная статья была недавно опубликована в журнале Lancet.

Общеизвестно, что сахарный диабет, особенно второго типа, является достаточно гетерогенной группой заболеваний.
Скандинавские авторы основываясь на анализе данных нескольких крупных регистров (суммарно около 15000 пациентов), предложили новый подход к классификации сахарного диабета.

Авторы учитывали следующие параметры: наличие/отсутствие антител к GAD, возраст дебюта заболевания, ИМТ и ряд расчетных индексов на основании с-пептида (инсулинорезистетность).

На основании данных параметров было преложено выделять 5 (фено)типов сахарного диабета:

1. Severe autoimmune diabetes (SAID) - 6.4% от всех пациентов.

Сюда относятся пациенты с ранним началом заболевания, низким ИМТ, наличием АТ к GAD, абсолютной недостаточностью инсулина и выраженными метаболическими изменениями.

По сути, это пациенты с СД тип 1 и LADA.

2. Severe insulin-deficient diabetes (SIDD) - 17.5% от всех пациентов.

Иными словами, это пациенты, которых в практике относятся к СД тип 2 с развитием абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Авторы отмечают, что в данном группе максимальная частота встречаемости диабетической ретинопатии по сравнению с другими группами.

3. Severe-insulin resistant diabetes (SIRD) - 15.3% от всех пациентов.

Выраженная инсулинорезистентность, высокий ИМТ.
В данной группе пациентов наибольшая частота как диабетической нефропатии, так и большинства сопутствующих ожирению хронических заболеваний.
Что характерно, лишь 48.8% этих пациентов по данным регистра получали метформин.

4. Mild obesity-related diabetes (MOD) - 21.6% от всех пациентов.

Пациенты молодого возраста с выраженным ожирением и достаточно умеренной инсулинорезистентностью.

5. Mild age-related diabetes (MARD) - 39.1%.

Пожилой возраст, умеренные метаболические изменения.


Авторы планируют дальнейший анализ с включением новых регистров для доработки данной классификации, изучению исходов заболевания и ответов на различные варианты терапии в разных группах пациентов.



Что тут можно сказать?
Вне всяких сомнений, СД тип 2 очень гетерогенен и вопрос более развернутой классификации стоит уже давно. Я думаю, в обозримом будущем мы к этому придем.
Что касается предлагаемого авторами подхода. Любопытно. И стоит представлять описываемые фенотипы пациентов.
Но, лично у меня, вызывает некоторый негатив ряд моментов. Во-первых, вызывает сомнение целесообразность рутинного определения АТ к GAD всем пациентам с СД. Во-вторых, чувствительность и специфичность всех этих моделей расчета инсулинорезистености по уровню с-пептида (HOMA2IR), скажем так, не очень высокие. Все-таки достоверно померить инсулинорезистентность можно лишь в условиях клэмпа. Всем это делать не будут.
В любом случае, занимательная информация. Посмотрим, что будет дальше.


Ссылка на источник:
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext

Обратил внимание на некоторые различия в отечественной инструкции к глимепириду по сравнению с инструкцией FDA.

Минутка теоретических новостей.

Опубликованы данные, свидетельствующие о  потенциальном положительном влиянии лефлуномида на углеводный обмен.

Авторами ранее было продемонстрировало влияние метаболитов препарата на чувствительность тканей к инсулину у мышей in vitro.
Если в двух словах, то серин-треониновая протеинкиназа S6K1 через фосфорилирование IRS-1 угнетает сигнальный путь инсулина. Метаболит лефлуномида связывает S6K1 и, тем самым, снижает явления инсулинорезистетности.

В настоящем исследовании на все тех же мышках с индуцированным сахарным диабетом был показан гипогликемический эффект препарата.


Следует сказать, что подобные новости о влиянии уже известных препаратов на сахарный диабет мелькают достаточно часто. Недавно вот писали про превентивный эффект метилдопы при первом типе СД, мол, препарат вмешивается в иммунный ответ.

В любом случае, занимательный факт. Надо будет у следующего пациента с СД и ревматоидным артритом, который по каким-то причинам не принимает метотрексат, обратить внимание на данный момент.
Правда у пациентов с РА зачастую нарушения углеводного обмена протекают не без влияния глюкокортикостероидов и это уже отдельная история.


Ссылка на источник:
http://joe.endocrinology-journals.org/content/237/1/43

Автомобильные аварии. Уличное насилие. Спортивные травмы. Насилие над детьми.
Или гайд AACE по ведению пациентов с гипофизарной дисфункции при травматическом повреждении головного мозга.

А вот это забавно.

Думаю, коллегам известна идея парадокса ожирения.
В ряде исследований было показано, что кардио-васкулярная смертность при избытке массы тела и ожирении оказалась ниже по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ. Факт достаточно контринтуитивный.

Авторы свежего мета-анализа решили разобраться в этом вопросе.
Предыдущие исследования основывались на данных пациентов, которые уже имели кардио-васкулярные заболевания.

В настоящем же анализе (n ~ 200 000 пациентов) оценивались исходы у пациентов начиная еще ДО развития кардио-васкулярных заболеваний.

Оказалось, что после развития сердечно-сосудистой патологии пациенты, имеющие избыточную массу тела или ожирение, действительно живут дольше, по сравнению с пациентами без избытка массы тела.
А связано это оказалось с тем, что у пациентов с ожирением кардио-васкулярная патология банально возникала в более молодом возрасте.
И жили они с ней, соответственно, дольше.


Достаточно любопытный взгляд на проблему.
Кстати, на мой взгляд, что феномен health obesity тоже завязан на временной перспективе.
Есть большое количество работ, посвященных когорте пациентов с ожирением без артериальной гипертензии, гипергликемии, дислипидемии и всего остального. Все пытаются разобрать, мол, что же в генетике у этих пациентов такого, что метаболические последствия ожирения не развиваютя.
Не считайте меня пессимистом, я допускаю, что какие-то элементы на самом деле есть. Но, глобально, метаболические нарушения у этих пациентов просто нужно подождать.

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2673289?redirect=true

Не сочтите за продакт-плейсмент, но я снова про ингибиторы SGLT2.

Пару месяцев назад я уже писал о iSGLT2 при СД тип 1.

Опубликован свежий мета-анализ (n=529), в котором оценивали исходы добавления различных ингибиторов SGLT2 (кана-, эмпа-, дапа-, сота-) у пациентов в первым типом СД. Исследований, конечно, маловато, да и максимальная продолжительность до 18 недель, но это хоть что-то.

Добавление ингибиторов SGLT2 привело к более стабильной гликемии, уменьшению HbA1c на 0.37%, снижению массы тела на 2.5 кг и уменьшению суточной дозы инсулина на 6 ЕД по сравнению с плацебо.
Значимых различий в частоте эпизодов гипогликемии и инфекций мочевыводящих путей зарегистрировано не было.

А вот по диабетическому кетоацидозу были.
Было зарегистрировано 19 случаев ДКА у пациентов, получающих iSGLT2. В группе контроля случаев ДКА отмечено не было.
Правда, следует отметить, что в зарегистрированных случаях ДКА почти всегда имели место провоцирующие факторы (инфекции, пропуск инъекций инсулина, проблемы с помпой и т.д.).


Бывают случаи, когда пациентам с первым типом реально хочется добавить что-нибудь к терапии. Интуитивно iSGLT2 представляются перспективыми. Инсулин-независимый механизм действия, все дела.

Главным барьером тут является ДКА.
Добавление препаратов позволяет Вам уменьшить суточную дозу инсулина.
Уменьшая дозу инсулина Вы создаете прецедент инсулиновой недостаточности, а в перспективе ДКА, если случится что-то. Пациент заболеет, забудет про инъекцию, не поменяет катетер в помпе, вспомнит, что не купил вовремя биткоины.

Так что риски есть. Их нужно помнить и понимать, что добавление препаратов при первом типе можно рассматривать лишь тем пациентам, в комплаенсе которых Вы уверены.
Ну и, естественно, когда СД тип 1 перестанет являться противопоказанием, согласно инструкции препарата.

У меня есть ограниченный опыт применения данной группы при первом типе. Действительно, более стабильная гликемия, уменьшение доз инсулина и массы тела имеют место. ДКА пока не было.
Посмотрим, что будет дальше.

Ссылка на источник:
https://www.nature.com/articles/srep44128