COVID19 ВСТРЕЧА 10.03.2020 - ИНТЕНСИВНЫЕ ПАЦИЕНТЫ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ
• Большинству пациентов около 70 лет • Среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний - ожирение
• Чистая распространенность среди мужчин
• При поступлении P / F <100
• Рентгенологическая картина двусторонней интерстициальной пневмонии (возможность выявления асимметрии в случае бактериальной суперинфекции)
ГЕМАТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Прокальцитонин 0 (при отсутствии суперинфекции)
• повышенный С реактивный белок
• повышенный LDH
• Изменение показателей печеночной функции(вирус+фармакологический гепатит)
• повышение CK, особенно у более молодых пациентов (у которых обычно повышенная температура, озноб.)
• Очень серьезные гликемические изменения с трудным контролем> частый кетоацидоз
• снижение альбуминемии (секвестр в легких ??)
• ЛИМФОПЕНИЯ (снижение CD4)
• Нормальный BNP
• ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• Лопинавир / ритонавир (KALETRA) 200/50 мг 2 капсулы дважды в день
• Хлорохин 500 мг 2 раза в сутки или гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в день
• Антибиотикопрофилактика (в зависимости от центра): пип / тазо, цефтриаксон, бактрим, противогрибковые препараты. (отказаться от использования азитромицина)
• Ацетилцистеин 300 мг Трижды в день (не обильное выделение, но где он присутствует, очень плотные)
• Стероиды? Только в случае признаков фиброза (не начинать рано).
• Тоцилизумаб? Ингибитор рецептора IL-6. Обоснование дает сильная воспалительная картина НО следует оценивать в свете картины лимфопении. На данный момент НЕТ рутинных показаний и НЕТ раннего использования. РЕАНИМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ
• Глубокая седация
• Кураризация (с окном во время супинации)
• ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ водный баланс: легкие подобны губкам из-за воспалительного процесса
• Требуется вентиляция малым Tv высокая частота и высоким PEEP, даже> 15 смH; тщательный мониторинг возможных осложнений (подкожная эмфизема, PNX)
• Допускать значение pH до 7,3
• У пациентов обычно нет проблем коплаянса(в отличие от традиционных ARDS), и их можно вентилировать при невысоком drivin pressure
• PRONATION
• oт 18 до 24 ч
• Фундаментальный принцип терапии = чрезвычайно эффективно
• Требуется до 7 ротаций
• ВНИМАНИЕ: не доверяйте первому улучшению и продолжайте терапию по крайней мере до тех пор, пока не наблюдаются сигналы ответа на терапию (см. примечание). Подумайте о создании КОМАНДЫ, посвященной пронации (большое количество пациентов)
• Трахеотомия в течение 7 дней, возможность делать попытки weaning раньше с большей уверенностью (высокий риск рецидива)
• ГЕМОДИАЛИЗ Резервирован для пациентов с более высокой вероятностью положительного развития по следующим причинам: Увеличение нагрузки на персонала по уходу за больными. Большая сложность при пронации. Проблема утилизации инфецированных пакетов
• ЭКМО редко необходимо так как пациенты хорошо поддаются и отвечают на адекватную вентиляцию
• МОНИТОРИНГ
• Рентгенография грудной клетки при поступлении без надобности частого повторения потому, что клиническая картина не часто соответствует рентгенкартине
• КТ грудной клетки НЕ показано(высокая трудность при транспортировке, высокий риск распространения инфекции )
• УЗИ грудной клетки настоятельно рекомендуется для ежедневной оценки легкого
Pattern 1: диффузные линии B> PEEP responder
Pattern 2: вентилируемые передние области, уплотненные задние области> чувствительны к пронации .
Полезно при оценке осложнений от высокой PEEP и маневров реклютации
• Эхокардиография: внимание к дискинезиям (миокардит?)
Weaning
• Показатели :
НЕТ лихорадки
Снижение показателей воспаления (PCR, LDH )
Euvolemia
PEEP <12 смH
P / F> 150
Fi02 меньше 50%
• Не доверяйте первому улучшению, потому что пациенты, как правило, имеют ранние рецидивы.
НЕ ПОЗВОЛЬТЕ ЗАСТАТЬ СЕБЯ ВРАСПЛОХ!
• Большинству пациентов около 70 лет • Среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний - ожирение
• Чистая распространенность среди мужчин
• При поступлении P / F <100
• Рентгенологическая картина двусторонней интерстициальной пневмонии (возможность выявления асимметрии в случае бактериальной суперинфекции)
ГЕМАТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Прокальцитонин 0 (при отсутствии суперинфекции)
• повышенный С реактивный белок
• повышенный LDH
• Изменение показателей печеночной функции(вирус+фармакологический гепатит)
• повышение CK, особенно у более молодых пациентов (у которых обычно повышенная температура, озноб.)
• Очень серьезные гликемические изменения с трудным контролем> частый кетоацидоз
• снижение альбуминемии (секвестр в легких ??)
• ЛИМФОПЕНИЯ (снижение CD4)
• Нормальный BNP
• ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• Лопинавир / ритонавир (KALETRA) 200/50 мг 2 капсулы дважды в день
• Хлорохин 500 мг 2 раза в сутки или гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в день
• Антибиотикопрофилактика (в зависимости от центра): пип / тазо, цефтриаксон, бактрим, противогрибковые препараты. (отказаться от использования азитромицина)
• Ацетилцистеин 300 мг Трижды в день (не обильное выделение, но где он присутствует, очень плотные)
• Стероиды? Только в случае признаков фиброза (не начинать рано).
• Тоцилизумаб? Ингибитор рецептора IL-6. Обоснование дает сильная воспалительная картина НО следует оценивать в свете картины лимфопении. На данный момент НЕТ рутинных показаний и НЕТ раннего использования. РЕАНИМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ
• Глубокая седация
• Кураризация (с окном во время супинации)
• ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ водный баланс: легкие подобны губкам из-за воспалительного процесса
• Требуется вентиляция малым Tv высокая частота и высоким PEEP, даже> 15 смH; тщательный мониторинг возможных осложнений (подкожная эмфизема, PNX)
• Допускать значение pH до 7,3
• У пациентов обычно нет проблем коплаянса(в отличие от традиционных ARDS), и их можно вентилировать при невысоком drivin pressure
• PRONATION
• oт 18 до 24 ч
• Фундаментальный принцип терапии = чрезвычайно эффективно
• Требуется до 7 ротаций
• ВНИМАНИЕ: не доверяйте первому улучшению и продолжайте терапию по крайней мере до тех пор, пока не наблюдаются сигналы ответа на терапию (см. примечание). Подумайте о создании КОМАНДЫ, посвященной пронации (большое количество пациентов)
• Трахеотомия в течение 7 дней, возможность делать попытки weaning раньше с большей уверенностью (высокий риск рецидива)
• ГЕМОДИАЛИЗ Резервирован для пациентов с более высокой вероятностью положительного развития по следующим причинам: Увеличение нагрузки на персонала по уходу за больными. Большая сложность при пронации. Проблема утилизации инфецированных пакетов
• ЭКМО редко необходимо так как пациенты хорошо поддаются и отвечают на адекватную вентиляцию
• МОНИТОРИНГ
• Рентгенография грудной клетки при поступлении без надобности частого повторения потому, что клиническая картина не часто соответствует рентгенкартине
• КТ грудной клетки НЕ показано(высокая трудность при транспортировке, высокий риск распространения инфекции )
• УЗИ грудной клетки настоятельно рекомендуется для ежедневной оценки легкого
Pattern 1: диффузные линии B> PEEP responder
Pattern 2: вентилируемые передние области, уплотненные задние области> чувствительны к пронации .
Полезно при оценке осложнений от высокой PEEP и маневров реклютации
• Эхокардиография: внимание к дискинезиям (миокардит?)
Weaning
• Показатели :
НЕТ лихорадки
Снижение показателей воспаления (PCR, LDH )
Euvolemia
PEEP <12 смH
P / F> 150
Fi02 меньше 50%
• Не доверяйте первому улучшению, потому что пациенты, как правило, имеют ранние рецидивы.
НЕ ПОЗВОЛЬТЕ ЗАСТАТЬ СЕБЯ ВРАСПЛОХ!
