Итак, коллеги!

Подчеркиваю, что вопрос отсылает нас к 20-м годах прошлого века. Пройдемся по вариантам ответов.

При старте инсулинотерапии сейчас считается, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию примерно на 2 ммоль/л. Тем не менее, в то время не было возможности определять гликемию в рутинной клинической практике, ориентировались на содержание глюкозы в моче. Так что, этот вариант не подходит.

Масса инсулина на тот момент была неизвестна, равно как и его структура. Поэтому определить сколько там чего вырабатывается в поджелудочной железе у мыши тоже было невозможно.

Соотношение искусство/наука в медицине тогда было больше, чем сейчас, но произвольно такое значение никто не выбирал.

Таким образом, единственным способом как-то стандартизировать и выбрать универсальную единицу инсулина была оценка косвенного маркера его действия. Таким было выбрано количество инсулина необходимое для того, чтобы вызвать гипогликемию у здорового кролика стандартного размера. :)

А сейчас уже известно, что 1 единица инсулина это 34.7 мкг кристаллического инсулина.

Ссылка на источник:
https://tacomed.com/chapter-7-standardization/early-definitions-of-a-unit-of-insulin-were-based-on-a-rabbits-physiological-response/

Медицина сверхдержавы.

Сейчас вот только рецепт на Манинил допишем и сразу к клеточным технологиям перейдем.

Источник:
https://ria.ru/society/20171030/1507786206.html

Не сомневаюсь, что большинство коллег знает, что скоро будет отмечаться всемирный день борьбы с диабетом, и, уверен, что 14 ноября голубые кружки будут появляться в ленте новостей.
О днях борьбы с другими эндокринологическими заболеваниями новости, обычно, умалчивают.

Между тем, 1 ноября отмечается всемирный день акромегалии (или Acromegaly Awareness Day).
Предлагаю Вам отметить эту дату, вспомнить и поразмышлять над основными моментами в тактике ведения этих пациентов.

Традиционно распространенность акромегалии оценивается порядка 50-60 случаев на миллион населения. Последние исследования, однако, показали, что она может составлять до 295 случаев на миллион, и это не говоря о случаях микромегалии. Но этом как-нибудь в другой раз.

К вопросу о диагностике.

Столько яркая клиническая картина, которая практически патогномонична (кроме случаев псевдоакромегалии), свидетельствует о достаточно долгой экспозиции пациента в избытке гормона роста. Ранняя диагностика акромегалии представляет собой нерешенную проблемы. Несколько лет назад предлагалась шкала ACROscore, в которой основным клиническим проявления были присвоены различные баллы и, если их суммирование превышает некое пороговое значение, рекомендовался контроль ИФР-1. Пока что это не вошло в рутинную практику, так что не буду на этом останавливаться здесь, еще напишу подробней в будущем.

В целом, у пациента с подозрительным фенотипом нужно уточнить ключевые вопросы: изменение размеров обуви и колец, храп, потливость, обменные нарушения.

Лабораторная диагностика гиперпродукции гормона роста известна. Хочу лишь отметь, что базальный уровень гормона роста малоинформативен, так как его соответствие референсу не исключает диагноз.

В связи с этим, в качестве скрининга должен быть определен ИФР-1. Основные причины его увеличения пубертат, беременность и акромегалия. Так что, если Ваш пациент не в пубертате и с ХГЧ у него все в порядке, то высокий ИФР-1 свидетельствует в пользу диагноза. Следует, однако, учитывать, что наборы для ИФР-1 имеют очень высокую вариабельность, поэтому, если результат противоречит всему остальному, имеет смысл переделать анализ.

Ну и подтверждающий тест – ОГТТ с 75 г глюкозы с забором крови на 0, 30, 60, 90 и 120 минуте. В норме хотя бы в одной точке уровень гормона роста должен быть менее 1.0 нг/мл. Если нет, то это свидетельствует об автономной гиперпродукции гормона роста и подтверждает лабораторный диагноз.

Для дальнейшей топической диагностики выполняется МРТ хиазмально-селлярной области с контрастированием, которая обычно визуализирует макроаденому гипофиза.

К вопросу о лечении.

Хирургия, медикаменты и лучевая терапия. Именно в таком порядке.

Все пациенты с верифицированным диагнозом акромегалии должны быть направлены на хирургическое лечения (обычно, транссфеноидальная аденомэктомия) при отсутствии противопоказаний.

Эффективность хирургического лечения лабораторно оценивается через 12 недель путем определения ИФР-1 и выполнением ОГТТ с 75 г глюкозы.
Чтобы расценивать состояние как ремиссию, ИФР-1 должен соответствовать референсу для данного пола и возраста, а в ОГТТ ГР хотя бы в одном точке должен быть менее 0.4 нг/мл, согласно современным рекомендациям.
Следует, однако, учитывать, что уровень ИФР-1 может сохраняться повышенным до 10 месяцев с момента операции. Поэтому высокий ИФР-1 и адекватное подавление ГР в ОГТТ лучше, чем обратная ситуация.

Если же после операции сохраняется персистенция акромегалии, то пациент может быть направлен на повторное хирургическое вмешательство, при её технической возможности. Если её нет, то рекомендуется медикаментозная терапия, а именно октреотид, ланреотид, пасиреотид и пигвесомант. Последние два препарата в нашей стране Вы пока можете встретить лишь в клинических исследованиях. В целом, медикаментозная терапия имеет много проблем – доступность препарата, его стоимость, поставки, побочные эффекты и прочее. Но он позволяет контролировать гиперпродукцию гормона роста и это лучше, чем ничего. Терапия считается эффективной при соответствии ИФР-1 референсу и базальному уровню ГР менее 1.0 нг/мл.

Про лучевую терапию особо не комментирую. Она есть. Она проводится. В нашей стране, иногда, чересчур активно. Согласно текущим рекомендациям, её опция – когда ничего больше уже не работает.


В целом, акромегалия очень недооцененное заболевание и большую роль в тяжести этого заболевания играет поздняя диагностика. Типичная история – пациент годами наблюдается с характерными жалобами у одного врача, потом приходит на прием к другому, который свежим взглядом ставит диагноз. Недостаточная осведомленность смежных специалистов, к которым часто обращаются с осложнениями акромегалии (стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, дерматологи, ЛОР-врачи, ортопеды, кардиологи, сомнологи и др.), тоже играет свою роль.

Кстати, если кто-то еще не читал историю про Гиганта Константина, о котором я писал ранее, настоятельно рекомендую её прочитать. Очень занимательно.

Назначать препараты и мониторировать уровень 25(ОН)D - это очень модно.

Даже не затрагивая вопросы дефицита витамина Д и патологию фосфорно-кальциевого обмена, если верить современной литературе, поводов, чтобы его назначить много.
ОКС, рассеянный склероз, ожирение, депрессия, онкологические заболевания, системные воспалительные заболевания и список можно продолжать еще долго и утомительно.

Хочу отметить один любопытный аспект его возможного применения, на который обращал мое внимание коллега несколько месяцев назад. Есть информация о позитивном влиянии применения супрафизиологических доз витамина Д на течение солнечных ожогов.

Исследователи Birmingham University ретроспективно продемонстрировали, что более высокий уровень витамина Д ассоциирован с уменьшением продолжительности активного воспаления, его осложнений и менее выраженным процессом рубцевания (=меньше шрамов). И есть небольшое проспективное исследование, в котором на 20 пациентах было исследовано течение лучевого ожога на фоне приема плацебо и витамина Д в дозе 50000, 100000 и 200000 ЕД, и был подтвержден положительный дозо-зависимый эффект.

Исследования, безусловно, небольшие, но информация о влиянии витамина Д на течение солнечных ожогов уже упоминается в рассылках ESE, что обращает на себя внимание. Несколько коллег также сообщают о положительном клиническом опыте.

В целом, я считаю, что из расчета стоимости препарата и его потенциальных рисков, пол столовой ложки раствора холекальциферола точно не сделают хуже человеку с ожогом. Так что почему бы и не попробовать? :)

Если у Вас есть индивидуальный опыт, поделитесь, тут доказательная медицина, пока, не сильна.

Ссылка на источник:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022202X17315580

Уже достаточно давно сложно встретить пациента с СД тип 1 на Лантусе, если только это не беременные или дети.
Практически все переведены на гларгин-300 (Туджео).

Производителем утверждается о меньшем риске гипогликемии, меньшей вариабельности гликемии и увеличении длительности действия гларгина при концентрации 300 ЕД/мл в сравнении со 100 ЕД/мл (Лантус). Эти данные основаны на серии трайлов EDITION, которые были завершены в 2014 году.

Хочу указать на несколько фактов.

После публикации результатов исследований EDITION, о Туджео практически нет новостей ни на крупных конгрессах, ни в новостных агрегаторах. И я бы не сказал, что Sanofi такая бедная компания, которой не хватает бюджета на продвижение своих продуктов.
Хотя, может новостей нет, потому что и так все уже переведены на Туджео? Может быть, тем не менее, стоит это отметить.

И еще хочу отметить такой факт. Везде пишут про более низкие риски гипогликемии на гларгине-300. Если же почитать вариант официальной инструкции, которую одобрила FDA, то там написано обратное. Цитата из неё: "There were no clinically important differences in hypoglycemia between TOUJEO and LANTUS among type 1 diabetes patients."

Что касается клинической практики, кроме того факта, что при переходе с Лантуса на Туджео несколько увеличивается доза препарата, особо добавить ничего не могу.
В моей практике есть пациенты, у которых при смене инсулина гликемический контроль улучшился. Есть пациенты, у кого стало хуже и они предпочли продолжить терапию Лантусом. А у подавляющего большинства ничего, в целом, не изменилось.

Кроме цвета шприц-ручки, естественно. :)

Скоро в нашей практике появятся комбинированные препараты iSGLT-2 и iDPP-4. Коммерческий интерес фарм. фирм, которые одновременно производят препараты обеих групп, тут ожидаем и понятен.

Названия, которые мы услышим:
Glyxambi от Boehringer Ingelheim (линаглиптин + эмпаглифлозин) и Qtern (саксаглиптин + дапаглифлозин) от AstraZeneca.
О комбинации iDPP-4 с канаглифлозином пока не слышал.

Если бы ко мне сейчас пришли представители данных компаний и начали бы рассказывать об этих комбинированных препаратах, у меня возникло бы несколько вопросов.

Исследование DECLARE по дапаглифлозину еще не завершено, но, с учетом результатов исследований по эмпа- и кана-глифлозину, можно ожидать, что и дапа- покажет себя хорошо у пациентов с ХСН.
С другой стороны, саксаглиптин окончательно не отмылся от результатов исследования SAVOR с его увеличением частоты госпитализаций по поводу ХСН на 27%. FDA не дремлет.
У меня это вызывает вопросы и хотелось бы увидеть какую-то доказательную базу в отношении данной комбинации.

Другой вопрос уже общий.
Главная ниша применения iDPP-4 - пациенты со сниженной СКФ.
iSGTL-2 при СКФ менее 45 мл/мин работают плохо.
Следовательно, данные комбинации будут назначаться пациентам с сохранной СКФ.
Для чего я буду назначать комбинацию iSGLT-2 + iDPP-4 пациенту с сохранной СКФ, если могу дать комбинацию iSGLT-2 + метформин (если, конечно, HbA1c меня устраивает)?
На этот вопрос фарм. фирмы уже готовят ответы и проводятся исследования.
На последних конференциях слышал о том, что прием iSGLT-2 приводит к гиперглюкагонемии и, мол, дабы компенсировать эти последствия нужно назначать iDPP-4.
Еще обратило на себя внимание исследование, опубликованное недавно в Diabetes, Obesity & Metabolism. Пишут, что одновременный прием iDPP-4 и iSGLT-2 ассоциирован с уменьшением частоты развития инфекций мочевыводящих путей по сравнению с монотерапией iSGLT-2 на 49% по данным РКИ и на 26% по данным регистра побочных явлениях FDA. Механизма данного явления пока не читал и не слышал, любопытно как будет объяснять.

В любом случае, убедительно показать насколько комбинация SGLT-2 + iDPP-4 превосходит iSGLT-2 + метформин могут показать лишь крупные проспективные исследования и реальная клинической практика, так что будем смотреть в динамике.

Меня, лично, интересует вопрос насколько эти комбинации cost-effective. Для интереса погуглил, заказать сейчас упаковка Glyxambi 30 таблеток стоит чуть больше 100$.

Ссылка на источник:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.13130/abstract

Коллеги, угадайте что загадано.
Ответ в вк: https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_404

А что я загадал здесь? :)
Ответ будет в вк: https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_414

Препаратов из группы ингибиторов ДДП-4 на рынке сейчас достаточно (на мой взгляд - избыточно) много и становится все больше.

Разработчики препаратов, видимо, пришли к выводу, что дальнейшие модификации в отношении антигипергликемического эффекта или профиля безопасности не очень перспективны. В связи с этим, эволюция развития препаратов пошла (по аналогии с aGLP-1) по времени действия препарата.

Японскими исследователями был синтезирован ингибитор ДДП-4 омариглиптин, клинические исследования по которому были недавно завершены. Препарат принимается per os 1 раз в неделю в дозе 25 мг. За 24 недели исследования снижение уровня HbA1c составило 0.47%. Значимые побочные эффекты зарегистрированы не были.

В целом, любопытно, но, на мой взгляд, не более. Говоря об инъекционных препаратах, разница между ежедневными инъекциями и 1-2 раза в неделю имеет большое значение для качества жизни (aGLP-1). Настолько ли это важно при пероральном? Дискутабельно.
Можно возразить и сказать, что пациенты с СД тип 2 получают много препаратов и снижение количества таблеток в день важно. Но, не будут ли пациенты забывать принимать препарат с таким большим периодом (неделя)? На алендронате с аналогичным сроком приема не очень хорошие показатели в плане комплаенса.
Да и в плане HbA1c тут скромненько.

В любом случае, стоит иметь ввиду. Посмотрим, что покажет реальная практика.
http://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(17)30488-6/fulltext

Вот так одним прекрасным ноябрьским днем в мире стало на несколько миллионов пациентов с артериальной гипертензией больше. Во всем виноваты американцы. :)

За последнее время появилось достаточно много исследований, которые оценивают эффекты добавления ингибиторов SGLT-2 к инсулинотерапии у пациентов с СД тип 1.

Порой, действительно, возникает желание назначить им что-то. Метформин, за исключением случаев очевидной инсулинорезистентности, особо не показал себя у этой категории пациентов. Отсылаю интересующихся к недавнему исследованию REMOVAL.

В недавних исследованиях были исследованы дапа-, эрту-, сота-глифлозины у пациентов с первым типом. В отношении гликемического контроля результаты положительны – при добавлении iSGLT—2 большее число пациентов достигает целевого уровня HbA1c по сравнению с плацебо. Не без увеличения частоты инфекций мочевыводящих путей и эпизодов гипогликемии, естественно. С этим, в принципе, можно было бы смириться, тем более, что известны способы профилактики этих состояний. Главная проблема в том, что в исследованиях было зарегистрировано увеличение частоты эпизодов кетоацидоза у пациентов на iSGLT-2. Это серьезный аргумент против.

Довелось недавно пообщаться с европейскими экспертами в области диабетологии. Задал вопрос и об их отношении к применению iSGLT-2 у пациентов с первым типом. Сказали, что их рутинное назначение при СД тип 1 однозначно останется офф-лейбл, так как при возможном пропуске инъекций инсулина, на фоне возникновения даже небольшой инсулиновой недостаточности, риск кетоацидоза велик. Один эксперт сказал, что имеет положительный опыт их использования при СД тип 1, но это единичные пациенты, в чьей комплаентности в плане инсулинотерапии он не сомневается.

С другой стороны, если мы не сомневаемся в приверженности пациентов с первым типом к инсулинотерапии, что, по сути, подразумевает адекватный гликемический контроль, то зачем нам добавлять что-то сверх этого? Сомневаюсь, что будут проведены крупные РКИ, которые предоставят доказательную базу для ответа на этот вопрос. Посмотрим, что будет дальше.

Ссылка на источники:
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30194-8/fulltext
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1708337
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30308-X/fulltext

Для нашей страны не очень актуальная новость, но решил с Вами поделиться.

Во-первых, не знал, что оказывается есть раствор метформина для приема per os.

А, во-вторых, проскочила тревога от FDA. Партия такого препарата (RIOMET) инфицирована на этапе изготовления Scopulariopsis brevicaulis, мульти-резистентным грибковым патогеном, который у иммуно-скомпроментированных пациентов может вызвать в данном случае респираторные осложнения.

Указываются даже конкретные партии препаратов: NDC # 10631-206-01 Lot A160031A, Exp: 01/2018, and NDC # 10631-206-02 Lot: A160031B, Exp: 01/2018

Никогда такого не было и вот опять. :)

Ссылка на источник:
https://www.fda.gov/Safety/Recalls/ucm586452.htm

В рассылке ESE обратил внимание на свежее исследование о взаимосвязи антимюллерова гормона и СПКЯ.

Пишут, что увеличение АМГ более специфично, чем определение андрогенов, и он увеличен у достаточно большой части пациенток с верифицированным СПКЯ и отсутствием гиперандрогенемии. При использовании cut-off АМГ в 46 пмоль/л чувствительность составила 41%, а специфичность 86%.
Для патологии, которая диагностируется методом исключения, не так уж плохо.

Не особо влияет на клиническую практику, но любопытно было отметить.

Ссылка на источник:
https://www.healio.com/endocrinology/reproduction-androgen-disorders/news/in-the-journals/%7B7c24579d-e12e-47dd-bb67-9bf75b84aa4f%7D/anti-mllerian-hormone-predictive-of-pcos