Как известно, Медуза на 90% состоит из воды. И на 10% из партнерских материалов.

Если закрыть глаза на достаточно навязчивую рекламу и коммерческую составляющую в этих самых материалах, то, в целом, они пишут вполне доступно. В том числе и про медицину. В ноябре приятно отметил, что они очень оперативно сделали новость про новые критерии артериальной гипертензии AHA.

Cейчас на глаза попался их материал про онкологические заболевания. Не без раздражающей рекламы, естественно. В нем упоминается ситуация с инкапсулированной фолликулярной неоплазмой щитовидной железы. Английскую аббревиатуру они, кстати, привели неправильно. Правильно: Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma (EFVPTC).

Ситуация, на самом деле, весьма занимательная, хотя об этом уже больше 1.5 лет особых новостей нет. В мае прошлого года коллективом авторов во главе с известным патоморфологом Ю.Е. Никифоровым (США) было опубликовано заключение панели экспертов. Заключение было практически беспрецедентным. Впервые за более чем 30 лет предлагалось реклассифицировать злокачественную опухоль в доброкачественную. До этого подобный случай был в середине 70-х с онкоцитомой почки.

Ситуация с неинвазивной фолликулярной неоплазмой щитовидной железы cледующая. Данный морфологический диагноз был описан все в тех же 70-х. Ядра клеток данной опухоли напоминают картину при папиллярной карциноме, тогда как цитоархитектоника характерна для фолликулярной опухоли. EFVPTC расценивалась как дифференцированный рак щитовидной железы и тактика ведения заключалась в тиреоидэктомии с последующей радиойодтерапией. Постепенно начали накапливаться данные, что пациенты перенесшие только хирургическое вмешательство (тотальное или лобэктомию), равно как и пациенты без радикального лечения, имели отличный прогноз.

Все это привело к тому, что в 2016 году экспертами было предложено переименовать Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma в Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features (NIFTP). Если попытаться перевести, то звучит данный цитологический диагноз как «неинвазивная фолликулярная неоплазия щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными изменениями». По мнению авторов, эта реклассификация уменьшит количество онкологических пациентов в мире примерно на 45 тысяч в год.

Остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с NIFTP. Медуза пишет, что «лучше от неё избавиться и обычно это делают путем лобэктомии». Такой подход имеет право на существование, наряду с тиреоидэтокмией и наблюдательной тактикой. В последнем гайде АТА от 2015 года еще писали о возможной оценке мутации BRAF при принятии решений, однако данные недостаточны. Сейчас проводится анализ пациентов, которым с 70-х годов был диагностирован EFVPTC, и оцениваются исходы различных опций ведения. Возможно мы увидим эти результаты в следующих рекомендациям. В данном вопросе доказательная медицина пока выдерживает паузу.

Ссылка на источник:
https://meduza.io/cards/u-menya-podozrevayut-rak-chto-delat

Коллеги, не стесняемся распространять информацию!

Только что попался на глаза проект нового гайда ESE по агрессивным опухолям и карциномам гипофиза.

Мультидисциплинарный подход, циторедукция, комбинированные схемы, темозоломид, вот это вот все.

ADA обновила свою позицию в отношении трактовки ряда параметров, характеризующих течение сахарного диабета тип 1. Ну такое.

Тут Американская академия семейных врачей (AAFP) обозначила свою позицию по артериальной гипертензии.

Пишут, что не одобряют опубликованные недавно рекомендации AHA/ACC с отрезной точкой в 130/80 мм рт.ст. Говорят, что эти клинические рекомендации не evidence-based и нельзя исключить конфликт интересов. Конфликт интересов заключается в том, что в авторах обозначенных рекомендаций есть главный исследователь трайла SPRINT и в тексте самих рекомендаций подозрительно часто делается акцент именно на результатах исследования SPRINT, а не на systematic evidence review.

AAFP продолжает рекомендовать целевой уровень 140/90 мм рт.ст. пациентам до 60 лет и 150/90 мм рт.ст. у больных старше 60 лет.

Есть мнение, что уважаемые эксперты за этим своим пациент-ориентированным подходом переигрывают в цифры.

Зато студентам стало проще. На вопрос о целевом уровне артериального давления на экзамене уже можно назвать любое число от 120/80 до 150/90 мм рт.ст. и дальше уже ссылаться те рекомендации, которые Вам нравятся.

Посмотрим, что кто еще опубликует свою позицию дальше.

Ссылка на источник:
https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20171212notendorseaha-accgdlne.html

Что за заболевание?

Ответ будет в вк: https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_479

Не секрет, что реалии спортивной эндокринологии тот еще дремучий лес и водятся в нем много чудовищ. Для этого есть много причин. С одной стороны, очень мало специалистов уделяет внимание этому вопросу. Один из экспертов в области андрологии мне сказал прямым текстом, что он не консультирует по данным вопросам пациентов, поскольку ему и так не хватает времени на по-настоящему больных людей. Дискуссионная позиция. С другой стороны, любители похимичить сами не очень охотно идут к специалистам и живут в пузыре фильтров своей тусовки. Все это довольно часто приводит к весьма плачевным результатам.

Обратил внимание на забавную работу исследователей из США в JAMA.

Авторы сумели заказать в интернете 44 различных препарата, в составе которых указывалось наличие селективных модуляторов андрогеновых рецепторов. В рекламе этих препаратов сказано, что данные препараты имеют выраженные анаболические эффекты без негативных последствий избытка тестостерона.

Суть работы заключалась в том, что исследователи решили оценить что на самом деле содержится в этих препаратах.

Среди изученных 44 препаратов только в 23 (52%) случаях в препарате на самом деле был селективный модулятор андрогеновых рецепторов (Ostarine, LGD-4033, или Andarine), но практически во всех случаях истинная доза препарата отличалась с заявленной.

Еще в 17 препаратах (39%) дополнительно содержались неуказанные в составе препарата вещества, в том числе: секретагог гормона роста ibutamoren, агонист PPAR-δ GW501516 и агонист Rev-ErbA (вещество SR9009). Ну и в 4 случаях (9%) это просто были пустышки.

Кстати, хочу напомнить, что селективные модуляторы андрогеновых рецепторов не одобрены к использованию FDA. Впрочем, кого это останавливает? Заказывают непонятно где, непонятно что и понимали бы еще зачем.

Надо будет как-нибудь написать про спортивную эндокринологию и все эти схемы post cycle therapy. Жалко, на самом деле, всех этих любителей химии. Никто ими особо не занимается. Все делают либо сами, либо по советам умников из интернетов. Их, кстати, много развелось.

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2664459

Обратил внимание статью «Once-daily glucocorticoid therapy improves immune, metabolic function in adrenal insufficiency».

В исследовании проспективно оценили параметры пациентов с надпочечниковой недостаточностью, которые получали гидрокортизон один раз в сутки vs несколько раз в сутки, т.е. как и рекомендуется сейчас назначать. Я назначаю, обычно ½ дозы в 08:00, ¼ в 14:00 и еще ¼ в 18:00. Ну или около того.

Было продемонстрировано, что режим однократного приема гидрокортизона ассоциирован с улучшением метаболических и иммунологических параметров и, что немаловажно, качества жизни пациентов.

Вот это поворот (!), сказал я себе. А потом вчитался внимательней и увидел, что речь идет о таблетированных формах гидрокортизона с модифицированным высвобождением препарата (типо имитация циркадности). В РФ они появятся не скоро.

Так что расходимся, революции пока не получилось.

Ссылка на источник:
https://www.healio.com/endocrinology/adrenal/news/in-the-journals/%7Bc39e391e-4585-49ea-a00d-952f407588a8%7D/once-daily-glucocorticoid-therapy-improves-immune-metabolic-function-in-adrenal-insufficiency

Такие фразы в эндокринологических отделениях на плакатах для пациентов можно вешать.
/из учебника по клинической эпидемиологии/

Не сомневаюсь, что за последние два года на конгрессах коллеги слышали примерно такое слова: "Гипопаратиреоз одно из немногих эндокринологических заболеваний, в котором отсутствовала возможность заместительной гормональной терапии.
И вот, наконец, был одобрен к использованию в данной ситуации 1-84 рекомбинантный человеческий ПТГ. И вот теперь-то у врачей появилась возможность назначать ЗГТ и при гипопаратиреозе.".

Хочу отметить, что, на самом деле, очень круто, что у врачей появилась возможность эту ЗГТ назначать.
Только лишь хочу добавить, что у пациентов возможность её получать появилась весьма условная. Ввиду стоимости препаратов (порядок тысяч $).

Так что, имеющиеся гайды подчеркивают, что необходима селекция пациентов для назначения Натпары.

На рисунке ниже перечень показаний, при которой паратгормон (1-84) should be considered.
Мне особенно нравятся две вещи.
Первое, что should, а не may.
И последний пункт - показание для терапии "низкое качество жизни".
Действительно, так-то большинство пациентов с хронических заболеванием, требующим регулярного лабораторного мониторинга и приема препаратов, обычное отмечают очень высокое качество жизни.

FDA одобрило к применению у пациентов с СД тип 2 эртуглифлозин.

Препарат называется Steglatro, производят Merck и Pfizer, дозы 5 и 15 мг в сутки.

В настоящее время проводится 3 фаза исследований с оценкой кардио-васкулярных исходов, завершится предположительно в конце 2019 года (The VERTIS CV).

Напомню подход к трактовке результатов определения уровня пролактина крови.

Для начала несколько фактов.

Как известно, у женщин ULN пролактина 25 нг/мл.
При явлениях макропролактинемии уровень пролактина редко превышает 85 нг/мл. Кстати, считается, что после преципитации уровень пролактина не должен превышать 13 нг/мл.
The Pituitary Society утверждает, что показатель более 150 (по другим источникам более 200) нг/мл свидетельствует в пользу наличия пролактиномы.

Таким образом.
До 25 нг/мл - референс.
25 - 150 нг/мл - целесообразен скрининг на макропролактин, исключение вторичных причин.
50 - 200 нг/мл - возможно наличие синдрома ножки.
Уровень более 150 (200) нг/мл - высокая вероятность пролактиномы.

Ну и хочу еще упомянуть известный коллегам факт.

Кровь для определения пролактина должна быть сдана через 3 часа с момента пробуждения, так как его уровень повышается во время сна.
Это одна из самых частых причин увеличения уровня пролактина в пределах 1.0-2.0 ULN.
И назначения каберголина тоже (обычно, гинекологами).

Коллега поделился новостью о III фазе испытаний мужского гормонального контрацептива, которая скоро начнется.

Об этом уже довольно давно пишут.

Препарат представляет из себя гель, включающий препараты прогестерона (сегестерона ацетат) и тестостерон. Логика в том, что первый компонент подавляет сперматогенез и продукцию тестостерона, а второй, что логично, восполняет возникающий дефицит.

То, что препарат дошел до III фазы, обращает на себя внимание.

Но, на мой взгляд, подход весьма спорный. И это еще не поднимая вопрос индекса Перля в отрыве от клинических исследований.

Назначение препарат, по сути, вызывает гипогонадизм. Да, для коррекции этого проводится ЗГТ тестостероном. Но какая бы ЗГТ не проводилась, она не может быть полностью физиологичной. Циркадные ритмы, импульсная секреция тестостерона, вот это вот все. Эти явления есть не просто так и они играют биологическую роль. Нужно длительные проспективные исследования, чтобы оценить возможные последствия такой терапии (или отсутствие последствий, почему нет).

КОКи у женщин, помимо главного эффекта, заключенного во второй «К» аббревиатуры, имеют множество других опций. Контроль цикла, антиандрогенный эффект и т.д. То есть, порой они назначаются не только для контрацепции. Какие опции возможны у мужчин с сохранной репродукцивной функцией?

Так что, лично я, пока смотрю на это достаточно скептично.
Посмотрим, что будет дальше.

Ссылка на источник:
https://naked-science.ru/article/sci/muzhskoy-gormonalnyy-kontraceptiv
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462927/

Oтечественные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипогонадизма у мужчин с сахарным диабетом.

С интересом отметил результаты, представленные на CHEST 2017.

В ряде крупных исследований (>15 тысяч пациентов) сравнили исходы между пациентами, получающими в качестве в/в инфузии физ. раствор vs сбалансированные кристаллоидные растворы.

Последние показали снижение общей смертности и потребности в диализе на 1%.
Процент небольшой, но, с учетом с какой частотой физ. раствор используется, клинически значимый.

Выводы пока делать рано. Сейчас продолжается еще несколько исследований, чтобы, как сказали авторы: "to Rethink Saline Use".

Новость, так сказать, для тех, кто планирует приводить себя сегодня в форму парентерально. Берите Рингер. :)

В American Journal of Cardiology вышел любопытный обзор.

Оценивали эффекты ранолазина на углеводный обмен.
В ряде исследований было показано, что добавление к получаемой терапии ранолазина приводилось к снижению HbA1c на 0.5-0.7%. Это, прошу прощения, на уровне иДПП-4.

Механизм не до конца понятен. Пишут про стимулирование секреции инсулина и подавление секрекции глюкагона за счет влияния на электролитные потоки.

Пока достаточно сомнительно. Планируются дальнейшие исследования. Для пациентов с ИБС, нарушениями ритма и ГКМП представляется интересной опцией.

Ссылка на источник:
http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(17)31808-8/pdf