Никогда не было, и вот опять

Пост взят в фб у Глеба Кузнецова

Очередная дикая история с уголовным преследованием врачей. В Калининграде закрыли на два месяца директора роддома за то что она "специально убила новорожденного, чтобы не вводить ему дорогостоящие препараты". Версию т.н. "следствие" озвучило именно такую. То есть конкретная упыриха, злобно хохоча, приложила все силы, чтобы в ее роддоме умер здоровый (практически) ребенок из соображений экономии.

Эта версия, озвученная через СМИ, позволила не просто уволить человека с работы и разрушить ему (ей) карьеру, но и посадить доктора в СИЗО. При этом, с реальностью красивая медиа-картинка, созданная СК, не соотносится никак.

У девушки, привезенной по скорой помощи на 24ой примерно неделе и не наблюдавшейся у врачей в принципе до вызова этой самой скорой (то есть ни состояние матери, ни состояние плода, ни точный срок беременности, ни обязаловка - вроде СПИДа, сифилиса, гепатита, - врачам известны не были ни в коей мере) родился 700 граммовый младенец, который так и не задышал.

Его поместили в кювету на ИВЛ, ввели препарат для поддержания альвеол в "рабочем" состоянии куросурф (тот самый "дорогостоящий", который директор роддома якобы "экономила"), ребенок все равно не задышал. До того как куросурф этот можно было ввести во второй раз, ребенок умер.

Обвинение строится как раз на том, что препарат не ввели во второй раз (что было невозможно по правилам введения) и на том, что в эпикриз "сфальсифицировали", написав там, что ребенок родился "мертвым". Это сомнительное обвинение, так как ключевой характеристикой "живого" младенца является возможность дышать самостоятельно. А если ребенок так и не задышал несмотря на все мероприятия, значит живым он с точки зрения кстати и с судебно-медицинской, и клинической не был.

Ребенку вызывали реанимацию, что тоже противоречит версии о "враче-убийце". Реанимация очевидно сделать ничего сверх того, что делалось не смогла. Кафкианский оттенок обвинению придает то, что якобы "главврач сделала все для смерти ребенка потому что боролась за улучшения показателя выживаемости новорожденных".

Абсурд, как и фраза в обвинении "смерть наступила при невыясненных обстоятельствах в период времени с 4.30 по 17.30". (4.30 - время начала родов). Если вы так и не выяснили, был ли ребенок жив (если он был мертв в начале родов, то с чего вообще этот сыр-бор?), что стало причиной смерти, когда и почему она произошла, может быть имеет смысл избегать громких обвинений доктора?

Тем не менее доктор уволена, на нее надеты наручники и она отправлена в СИЗО под стрекот телекамер. Человек, который 20 лет работает в акушерстве, получил публичное обвинение в убийстве новорожденного. Медицинское сообщество в очередной раз собирает подписи и пишет письма, СМИ и следователи рассказывают про "врачей-убийц", Рошаль дает возмущенные интервью и делает заявления.

И  тут можно было бы в очередной раз высказать претензии СК, и эти претензии будут в очередной раз обоснованы. Но я  про другое. В тюрьму доктора Елену Белую посадили не следователи, и не Гюльнара С. с Заремой В. - "потерпевшие", в тюрьму доктора посадил родной калининградский облздрав и его глава Кравченко Александр Юрьевич. Который мгновенно и без разбирательств уволил Белую сначала, а затем и палец о палец не ударил, чтобы защитить главврача роддома до проведения необходимых экспертиз и нормального разбирательства.

Сайт минздрава региона полон веселых картинок с губернатором, перерезающим очередную ленточку, но новостей о том, что в регионе произошло ЧП там нет. Собственно, вспоминая "дело Мисюриной" мы видим, что пока чиновник профильный не вступается за врача - СК волен делать с ним все что считает нужным.

В очередной раз скажу, проблема "дел врачей" не столько и не только в "обвинительном" характере нашего правосудия, не в агрессии следствия, которому удобно ловить и сажать врачей, давая СМИ громкие заголовки, а в вертикали Минздрав - региональные "министерства", "управления", "комитеты" здравоохранения. Им, сосредоточенным на цифири в закупках и формальной отчетности, удобно и комфортно

"сажать" и "увольнять" не меньше, а наверное больше чем следствию. Их вечно и зачастую инициативно "умытые руки" дают следователям полный картбланш в выполнении их собственных "формальных показателей".

Собственно, ключевое и единственно осмысленное направление деятельности врачей по организации защиты сообщества и создания системы адекватной верификации медийных обвинений - это вовлечение административной медицинской вертикали в эту работу. Как это произошло с Печатниковым в деле Мисюриной. Администраторам здравоохранения должно стать неудобным и некомфортным, когда врачей просто так сажают и преследуют.

Ну и в завершение. Судя по тому. насколько быстрее разного рода сообщества самоорганизуются на защиту своих интересов, полагаю что мы стоим на пороге очень интересных процессов, когда реактивная самоорганизация превратится в проективную. А там уже не за горами и понимание, что жители Кунцева, побитые ЧОПом ПИКа, независимый профсоюз работников летного состава Аэрофлота, волоколамцы, врачи против посадок коллеги и далее везде - делают на самом деле одно большое и общее дело. И это осознание сулит нам интересные политические перспективы. Ну и крах концепции "новой нефти" заодно.

Оригинал поста
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1923899957731364&id=100003341367031

Речь об этом инциденте:
https://klops.ru/news/2018-11-16/184279-zhil-okolo-sutok-chto-izvestno-o-smerti-novorozhdyonnogo-v-kaliningradskom-roddome-4

Читайте также:
https://www.facebook.com/notes/artemy-okhotin/от-сумы-и-от-тюрьмы/10212790231258239/
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1720237388086019&id=100002993238093

Организационный пост для посетителей московской клиники Рассвет

Дорогие мои подписчики, не забывайте, что в Рассвете есть еще педиатры кроме меня. И не просто педиатры, а крутая команда отличных профессионалов, у которых я многому учусь, с которыми горжусь знакомством и возможностью работать плечом к плечу.

Сложилась нездоровая ситуация, когда люди звонят с острой серьезной проблемой, просят записать к Бутрию, узнают что запись на месяц вперед плотно расписана, и... говорят, ок, записывайте хотя бы на месяц, будем ждать, потому что "ни к кому больше не хотим". Администраторы предлагают другие варианты, есть несколько окон у педиатров Рассвета в ближайшие дни, и всем очевидно, что ситуация с этим ребёнком не терпит месяц, но родители все же выбирают ждать. Это неполезно для вашего ребёнка, так нельзя!

Я веду блог о педиатрии, но это вовсе не делает меня самым лучшим педиатром в городе или клинике. Британские учёные доказали (с) что за написание медицинских постов и за реальную клиническую практику отвечают разные зоны мозга, и их активность слабо коррелирует между собой ;-) https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1498504926926043&id=100002996493684&__tn__=-R

Рассвет это тот редкий бренд, в котором нет случайных людей, поэтому на вопрос "к кому посоветуете обратиться?" я смело могу говорить "к любому". Педиатры и "узкие" специалисты тесно контактируют, постоянно обсуждают между собой (лично, в чатах и закрытых группах) все сложные случаи, советуются, спорят, аргументируют серьёзными гайдами или исследованиями, и если выясняется что они ошиблись или забыли что-то назначить - связываются с семьей и вносят коррективы (и я тоже регулярно ошибаюсь, получаю замечания от коллег, бодрящий пендель от главного врача и опытнейшего педиатра Натальи Рашидовны, и исправляю свои косяки). Мы единая дружная команда, каждый из нас сильнее остальных в чем-то одном, и слабее остальных в чем-то другом, но мы постоянно учимся, растем и стараемся делать максимум для каждого нашего пациента.

С моей нынешней загруженностью я в основном занимаюсь тяжелыми хроническими болезнями, вакцинацией нестандартных случаев и плановыми осмотрами - просто потому, что таким семьям легче выдержать испытание длинной записью. Дети с острыми заболеваниями попадают ко мне сейчас только через лист ожидания - то есть если кто-то из давно записанных передумал, отказался и освободилось окно.  

Итак, я прошу вас, не бойтесь обращаться к другим педиатрам Рассвета, они не ведут блоги, но это совершенно не означает что они знают педиатрию слабее меня. И да не затмит тяга к медийности и перфекционизм - ваш здравый смысл.

...На фото со мной Андрей Куренков: мудрый, тактичный и очень сильный педиатр. С другими я не селфился, но всех их знаю, уважаю и люблю как профессионалов и друзей: Ольга Евсейчик, Елена Бондарева, Александр Угаров, Мария Ерошкина, Антон Клиншов, и многие другие специалисты - всех не упомяну, но фото, профили и цены можно посмотреть тут:
https://klinikarassvet.ru/staff/

Еще раз, если ситуация срочная (да и если не срочная тоже) - не бойтесь обращаться К ЛЮБОМУ педиатру в Рассвете. Это не реклама, нам-за-это-не-платили (как любят писать в Намочи Манту), это просто попытка исправить несправедливый крен в записи, и предотвратить случаи опасного промедления с визитом к врачу. Всем добра.

PS Интервью директора клиники Рассвет, Алексея Парамонова о том, откуда в Рассвете такая концентрация высокопрофессиональных врачей
Часть 1
https://www.medesk.ru/blog/2018-10-31-paramonov1
Часть 2
https://www.medesk.ru/blog/2018-11-01-paramonov2/

PPS Боюсь перегрузить пост, но не могу не выложить ссылку на еще одно, емкое блестящее интервью Алексея Дмитриевича:
https://zdrav.fom.ru/post/intervyu

Снова бытовой травматизм уносит жизни детей :-( Главная опасность поздней осени - обманчивый лед. Расскажите своим детям об этой опасности, и примите меры профилактики!

https://chastnik.ru/news/proisshestviya/2216189-semiletniy-malchik-v-ivanovskoy-oblasti-uekhal-iz-shkoly-na-velosipede-i-utonul-provalivshis-pod-led

Вот это позорище!
Не верится что это вообще возможно в Москве, в XXI веке!
https://snob.ru/news/168756

Самый частый вопрос осени: родители из нашей группы детского сада хотят скинуться, купить и повесить/поставить в группе кварцевый рециркулятор, чтобы дети меньше болели ОРВИ. Как вы считаете, это действительно поможет?

Самый частый ответ осени: нет доказательств что это устройство может снижать заболеваемость детей в организованных коллективах. Возможно, в медицинских учреждениях, в комплексе с другими противопидемическими мероприятиями, они и полезны, но в детском саду, скорее всего, нет.

Самый непрошенный совет осени: если вам хочется скинуться на что-то полезное, лучше установите кулер с водой в группе, и следите, чтобы у детей к нему был свободный самостоятельный доступ. Потому что даже если вам повезло, и воспитатели вашего ребенка не ограничивают его в жидкости
https://vk.com/wall-141911698_939
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1706769356047562&id=100001435419817
, ребенок может просто стесняться попросить. Родители детей склонных к запорам отмечают четкую связь: посещает группу с кулером - стул мягче, группу без кулера - снова нужны слабительные.

Вот для чего вы проходили мой опрос три недели назад: https://goo.gl/forms/eEkvQwgl78fNzzkv2

Я написала открытое письмо, адресованное рабочей группе экспертов по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней, в котором изложила наболевшее и внесла конкретные предложения.

Прошу вас:
1. подписать открытое письмо по ссылке выше;
2. рассказать о нем своим неравнодушным друзьям: путем перепоста, личного сообщения или устного рассказа — на ваш выбор.

Отдельная просьба к тем врачам, которые читают мой канал: если вы лично знаете кого-то из этой группы экспертов и можете дать им ссылку на открытое письмо, на канал и паблики, мою почту vaccinesnononsense@gmail.com, и просто передать, что есть человек, готовый лично с ними встретиться, то напишите мне об этом, пожалуйста. Список экспертов в первом комментарии: https://vk.com/wall-151057888_2040

Пост-обращение к моим хейтерам среди коллег

В Иваново к такому я уже попривык, но Москва сегодня удивила. Пациент мальчик трех лет был у меня в Рассвете пару месяцев назад чтобы разобраться с догоняющей вакцинацией, я составил ему график, ввел пятую дозу полиомиелита (ранее было введено только четыре Пентаксима) и V Менактра, запланировал через месяц в поликлинике провести пробу Манту и сделать ревакцинацию Превенаром (ранее было две дозы в возрасте до года). Мама пришла с моей справкой к участковому педиатру, ее записали на Манту (через "разрешение" от невролога, конечно), и все шло неплохо, пока медсестра не прочла на справке фамилию "Бутрий".

Тут ее начало дико бомбить: она раскричалась что все назначения в справке неверные, полиомиелит пятый был не нужен, а Превенар "вообще после трех лет не вводится", и отказала в ревакцинации. Затем дочитала до рекомендованных мной следующих прививок, начала кричать "куда вам столько вакцин, от них у ребенка лишняя хромосома вырастет" (я переспросил у мамы, это точная цитата), "зачем вы вообще вводите импортные прививки, когда есть замечательные российские", на вопрос мамы что вводить от тех инфекций, от которых нет российских аналогов, ответила "тогда вообще ничего вводить не надо". "Зачем надо было прививаться от менингококка, если от него умирает один на миллион, а дети вообще никогда не умирают" (к сожалению это тоже точная цитата).

Затем было еще много непечатного в адрес моих рекомендаций и меня лично; она разошлась не на шутку, кидала бумаги, кричала "пусть ваш Бутрий валит в свое Иваново обратно, и не портит московских детей", все это продолжалось минут двадцать, при открытой двери в коридор, на глазах всей очереди. Особенно забавно что она в своем эмоциональном монологе цитировала многие мои посты (с осуждением, разумеется), что обличает в ней давнего моего подписчика :-) Именно поэтому я уверен, что она прочтет этот пост.

Врач в это время сидела молча, писала свои бумаги - но медсестра продолжала поливать меня грязью и оскорблять пациентку, пугая ребёнка, сидящего на коленях у матери.

... Я, как уже сказал, часто сталкиваюсь с этим в Иваново и ивановской области. Разумеется, пример с медсестрой - это банальный клубок глупости, неадекватности и дурного воспитания, но есть ситуации, когда врачи последовательно настраивают семью против меня, считая меня вредителем. Многие пациенты рассказывают, что стоит их участковому педиатру услышать что они ходили к Бутрию, или прочесть мою фамилию на справке, как они переходят на ругательства, отказываются вводить прививки по расписанной схеме, кричат "этот ваш Бутрий совсем с ума сошёл, готов вводить все вакцины подряд, даже больным детям" и еще много чего нехорошего кричат. В последнее время я даже стал предупреждать своих пациентов не акцентировать внимание на том кто составил им график, а просто осторожно говорить их педиатру, что сегодня они хотели бы ввести ребёнку то-то и то-то - чтобы не спровоцировать гнев и сопротивление доктора.

....Так вот, собственно обращение. Дорогие коллеги. Я прекрасно понимаю, что я не пятитысячная купюра, чтобы всем нравиться. Но как бы сильно я ни был вам неприятен, пожалуйста, не втягивайте в это пациентов! Это непрофессионально, неконструктивно, и не делает вам чести, даже если ваши претензии обоснованные (а не такие, как у медсестры выше).

Есть масса способов решать конфликты со мной конструктивно:
1) вы можете написать мне записку с претензиями, передать ее через родителей - и я обязательно отвечу вам на нее, в том числе распечатаю и передам через семью пациента приказы или санпины, которыми я руководствовался, делая свои назначения.
2) вы можете написать мне в личку фб или в группу ВК, и если там будет конструктивная критика по моим назначениям нашему общему пациенту - я обязательно вам отвечу (однако если будет только персональный негатив и поток безосновательных оскорблений - не отвечу, это бессмысленно)
3) вы можете обратиться к моему руководству (хоть в Рассвет, хоть в Медис) по телефону, емейлу, или лично - если считаете, что мои назначения вредят какому либо пациенту; если вы см

ожете обосновать свои претензии, мне их непременно передадут и заставят меня исправлять свои ошибки
4) наконец, вы можете подать на меня в суд за ненадлежащую медицинскую практику.

Когда я не согласен с вашими назначениями, я не говорю пациенту "ваш врач полный дебил", или "ваш врач хочет сделать ребенка калекой" - пожалуйста, не говорите и вы так про меня. Я всегда учу своих пациентов, что если они столкнулись с диаметрально противоположными мнениями врачей по какому-то вопросу - нужно просить у обоих сторон источники, на которых они основывают свое мнение, причём "я так -цать лет лечу" это не аргумент, простите - нужен именно источник, то есть клинические рекомендации, приказы, санпины, исследования - хоть что-нибудь осязаемое. Давайте учиться вести споры и конфликты профессионально, и не забывать, что наша общая цель - благо пациента.

С уважением к вам, "тот самый Бутрий".

Пост о кожных стигмах и других косвенных признаках spina bifida occulta, для коллег 


Справка: Спинальный дизрафизм (от латинского "raphe" – шов) это неоднородная многообразная группа врожденных аномалий развития позвоночника и спинного мозга, характеризующаяся расщеплением дужек позвонков. Также эту группу аномалий также называют spina bifida (от латинского "spina" ость, хребет; и "bifidus" разделенный надвое), или расщеплением позвоночника. 


В последнюю неделю много читал о spina bifida occulta. Удивительная болезнь, интересная и запутанная, как хороший детектив. Не выявленная и не соперированная в раннем детстве она иногда приводит к совершенно удивительным историям, когда диагноз обнаруживается только в родах или после легкой автоаварии - по внезапно возникшим критическим и не соответствующим степени травм неврологическим и ортопедическим дефицитам.


Меня, как педиатра, не очень интересуют явные и грубые проявления спина бифида - менингоцеле, и миеломенингоцеле (так как эти дети сразу попадают в руки специалистов и начинают получать грамотную помощь), меня больше интересуют именно скрытые случаи - когда у младенца или ребенка есть спондилолизис и синдром фиксированного спинного мозга, но внешних проявлений минимум, он выглядит здоровым и никто ничего не подозревает, а тем временем откладывание операции все сильнее и сильнее ухудшает его прогноз. У меня есть постоянный страх пропустить спина бифида, и услышать потом от семьи, которую я наблюдал годами: "Куда ты смотрел все это время, доктор?" 


В моей практике нередко встречаются дети со свищеподобными ямками чуть выше ягодиц или в ягодичной щели, сгруппированными пучками волос и/или лососевыми пятнами на крестце, с каломазанием и низкой чувствительностью к процессам дефекации и мочеиспускания, и мне часто мерещится spina bifida occulta (SBO) и синдром фиксированного спинного мозга, но прав ли я? Самых подозрительных я конечно направляю на рентгенограмму позвоночника или УЗИ позвоночника, но у меня в голове нет четкой схемы, с какими именно стигмами надо направлять а с какими нет: какой степени густоты пучок волос на крестце является подозрительным, какой набор стигм имеет высокую диагностическую ценность, а какой безопасен и я зря дергаюсь и тд. Поэтому решил наконец с этой темой разобраться.


Много чего прочёл (ссылки на самое толковое из прочитанного будут ниже) но лучше всего на мои вопросы про стигмы и тактику при SBO ответила эта статья: Congenital Brain and Spinal Cord Malformations and Their Associated Cutaneous Markers, AAP 2015

http://pediatrics.aappublications.org/content/136/4/e1105


Всю ее перевести не осилю, но самые важные тезисы переведу и оставлю здесь: уверен, такие вопросы и сомнения мучают не только меня, и многим коллегам полезно будет разобраться в стигмах скрытого расщепления позвоночника. 


Далее куски из статьи: 


§ Головной мозг, спинной мозг и кожа - берут свое начало из эмбриональной эктодермы; наличием общего источника этих тканей объясняется высокая ассоциация между пороками развития центральной нервной системы и изменениями вышележащей кожи. Миеломенингоцеле - очевидный открытый дефект, идентификация которого обычно не вызывает затруднений. Однако связь между скрытыми врожденными пороками развития спинного мозга и видимыми пороками развития кожи - такими как ямочки, сосудистые аномалии (включая инфантильные гемангиомы и другие сосудистые мальформации), врожденные пигментированные невусы или другие гамартромы, а также очаги гипертрихоза - может быть менее очевидной, но не менее важной. Педиатры должны знать об этих ассоциациях, и своевременно распознавать кожные маркеры, связанные с пороками развития врожденной центральной нервной системы, чтобы своевременно заподозрить проблему, провести визуализацию и направить ребенка к нейрохирургам и ортопедам. 


§ Клинические признаки синдрома фиксированного спинного мозга зависят от возраста ребенка. Младенцы обычно бессимптомны, поэтому пороки развития нервной системы могут быть распознаны исключительно по ассоциированным с ними кожным аномалиям, рассмотренными далее в этой статье. Симп

томы у детей старшего возраста могут включать боль, сенсомоторные нарушения в нижних конечностях и трудности с контролем мочевого пузыря и / или кишечника. Отсутствие своевременного хирургического лечения такого порока может в конечном итоге привести к прогрессирующим деформациям костно-мышечной системы и / или сколиозу.


С возрастом у ребенка могут развиваться слабость мышц и нарушения походки. Ребенок может испытывать трудности с движениями, может не справляться с обычными для других детей нагрузками на физкультуре и спортивными соревнованиями. Атрофия мышц может проявиться истончением мышц голени и / или «саблевидными голенями», эти симптомы даже могут быть неправильно диагностированы как болезнь Шарко-Мари-Тута (наследственная моторно-сенсорная нейропатия) https://emedicine.medscape.com/article/1232386-overview. Могут развиться ортопедические деформации стоп и деформации позвоночника, такие как прогрессирующий сколиоз и чрезмерный пояснично-крестцовый лордоз. Когда ребенок уже может описать словами свои ощущения - появляются жалобы на боли в спине. Боль усиливается при сгибании позвоночника, ходьбе и беге... Трудности с функционированием кишечника и мочевого пузыря могут проявляться недержанием мочи и/или кала, инфекциях мочевых путей, неполном опорожнении мочевого пузыря и др. 


§ Спинальный дермальный синус (СДС) - срединно расположенная врожденная эпителиальная ямка, которая может располагаться на любой части позвоночника, но чаще всего встречается в районе S2. СДС встречаются с частотой ~1:2500 живорождений. СДС располагается над плоской частью крестца, значительно удлиняя верхний конец ягодичной щели. Волокнистая часть СДС проходит сквозь нижнюю фасцию и задние элементы позвонков, проходит сквозь твердую мозговую оболочку и оканчивается в субарахноидальном пространстве, фиксируя спинной мозг. 


Важно отличать пояснично-крестцовый спинально-дермальный синус от невинной копчиковой ямки, которая встречается у ~ 4% населения. Ранее несколько поколений врачей были обучены правилу, которое гласило: надежным признаком того что перед вами невинная копчиковая ямка - является возможность увидеть ее дно, и наоборот - вам следует считать ямку СДС если вам не удается увидеть ее дно; однако в нынешнее время это правило признано ошибочным. Наличие или отсутствие «дна» у ямки мало связано с ее патологическим характером. 


Скорее всего, расположение ямки строго вдоль краниокаудальной оси - является наиболее важным клиническим признаком СДС: невинная копчиковая ямка более каудально расположена, чем патологический пояснично-крестцовый СДС. Невинная ямка чаще всего находится в сантиметре от копчика, внутри ягодичной щели и обычно невидима, пока ягодицы не разведены, тогда как СДС чаще находится над плоской частью крестца. (см рис. 9); 


Есть неплохое эмпирическое правило: если провести воображаемую линию между краниальными вершинами двух ягодиц ребенка (перпендикулярную срединной оси тела) то углубление, находящееся на этой линии или ниже её, является вариантом нормы, тогда как углубление, расположенное выше этой линии - признак патологии/ По другим источникам, чем ближе ямка к анусу, тем она доброкачественнее https://books.google.ru/books?id=U7LDDgAAQBAJ&pg=PA170&lpg=PA170&dq=fork+gluteal+fold+tops&source=bl&ots=TnfAXG9jMc&sig=JwVLw3U8ulIe1_1EJNaxVLU43OA&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiG3JHpxfneAhUBiaYKHdmfBckQ6AEwE3oECAkQAQ#v=onepage&q=fork%20gluteal%20fold%20tops&f=false и наоборот; ямка отстоящая от ануса более чем на 25 мм у ребенка раннего возраста - скорее всего является спинальным дермальным синусом  http://www.emeesykidney.nhs.uk/images/Users/Education_meetings/Spring_2016/Conundrums2016_HC.pdf 


Копчиковые ямки не имеют связи с пороками развития спинного мозга, и не требуют назначения визуализирующих методов. Напротив, СДС расположенный в ягодичной щели или на плоской части крестца (рис. 10А), особенно ассоциированный с локальными кожными дефектами, такими как сосудистые аномалии (рис. 10B), пучки волос (рис. 10C), кожные фибромы или подкожные дермоидные массы (рис. 10D) - никогда не являются вариантом нормы, и почти всегда