И теперь у этой работоспособной (всего лишь 63 года) пациентки грубый неврологический дефицит - выраженная слабость в руке и ноге, нарушение речи, нарушение ходьбы, нарушения мочеиспускания и выраженные эмоциональные и когнитивные нарушения. До инсульта (который был в 2018 году) ее совершенно ничего не беспокоило. А первый пароксизм фибрилляции предсердий (на который обратили внимания два разных врача-кардиолога и один терапевт) был еще в 2014 году. И никто, никто не назначил антикоагулянты.

И прежде чем кардиологи справедливо заметят, что на самом деле по рекомендациям европейского общества кардиологов антикоагулянты при фибрилляции предсердий назначаются в том случае, если по шкале CHA2DS2 - VASc пациент набирает 2 балла или больше - у пациентки еще с 50 лет была артериальная гипертония, по поводу которой она принимала постоянную терапию. Этого и женского пола достаточно для двух баллов.
В общем, очень грустная ситуация.

Атжыгать умеют не только невролухи и психуятры, но и гениколухи. Вот платиновые назначения от очередного такого гениального гениколуха. Обратите внимание на "второй этап лечения". Доказательная медицина на марше...

Комментарий клинического фармаколога (@klepikovmd). И что это было? Из заключения не совсем понятно что лечат, но скорее всего, какую-то инфекцию половых органов. Если так, то сочетание амоксиклава и метронидазола вполне обосновано, хотя скорее всего избыточно. Но зачем закладывать местно ещё три антибиотика? (Тержинан это комбинация).
Аципол - обычный пробиотик. Надеюсь он назначен для коррекции побочных эффектов антибиотиков (что слабо доказано). А ведь бывают случаи, когда пероральными пробиотиками непонятно как пытаются корректировать микрофлору влагалища 😱😱😱
Но второй этап это кошмар любого фармаколога...
Виферон и Генферон - два интерферона для местного применения (доказанной эффективности нет), Изопринозин - сомнительный противовирусный препарат (истории болезни нет, но показаний скорее всего там тоже нет), и шедевр - суперлимф! Это экстракт цитокинов свиной крови! Церебролизин - теперь банановы... то есть вагинальный.

Очередная платина от очередного психуятра. Опять полинейролепсия (рисперидон и клозапин). Опять безграмотное использование клозапина в качестве седатика и снотворного ("50 мг утром и 100 мг на ночь"). Клозапин, если уж его назначать и идти на связанные с этим 1-2% риски агранулоцитоза, кардиометаболические осложнения — должен быть ОСНОВНЫМ антипсихотиком, то есть — быть в рабочей АП дозе, не менее 300-400 мг/сут. Второй АП при этом в 2/3 случаев не нужен вообще. А 1/3 резистентных к моно клозапину — необязательно добавлять именно второй АП, есть и другие опции потенцирования клозапина.

Люто, бешено плюсую @KlepikovMD. Знали бы вы, КАК меня заебали эти "дисфункции срединных структур" и прочая подобная дичь в заключениях постсовковых электрофункционалистов, и толпы испуганных невротиков, тревожников и ипохондриков, которым потом приходится долго и подробно объяснять, что на самом деле всё с ними нормально, и что не нужно париться. Порой хочется одолжить у @KlepikovMD ту самую знаменитую кувалду для забивания свай и разъебенить в костную даже не муку, а пыль те пальцы, которые напечатали эту заведомую чушь. А потом ёбнуть этой же кувалдой по тупой башке электрофункционалиста. Вот честно, не шучу — НАСТОЛЬКО заебало.

ЭЭГ👸🏼
⠀
Моя любимая недодиагностика: не встречал ни одной электроэнцефалограммы, в которой было бы написано "Всё норм". Нет👌🏻. Почти все врачи ФД/нейрофизиологи, которые проводят ЭЭГ, убеждены, что если не мысли читают, то как минимум наблюдают в реалтайме детализированную работу триллионов нейронов мозга.
⠀
👾Что это? На голову накладываются ~20 электродов и нехитрый прибор аналогично ЭКГ записывает электрическую активность содержимого головы.
Для чего? Вот тут пути ЭЭГ и ЭКГ расходятся: второе позволяет точно диагностировать около десятка состояний. Первое же годится исключительно для судорожно-эпилептических штук, некоторых нарушений сна и констатации смерти мозга.💀 Никаких достоверных оценок мозга, поведения или психических нарушений. 99,99% заключений ЭЭГ, которые обычно состоят из 4-5 пафосных абзацев, являются кристально чистой дистиллированной водой без признаков контаминации разумом.
⠀
🍺 Работу метода можно сравнить с тем, как вы смотрите на карту города с пробками. Вы можете увидеть нормальные ритмы мозга (зелёные улицы без пробок), патологические паттерны (жуткие заторы на дорогах) или сомнительные (жёлтые улицы — вряд ли пробка, просто тупят).
⠀
❌ Если один район города насквозь красный и тотально стоит, то мы можем сделать вывод, что там некий патологический очаг. Если мы действительно видим это в реальности, то, похоже, у нас есть диагноз, а не карта пробок врёт.
⠀
🧙🏼‍♂️Самое главное во всей этой метафоре: мы никогда не можем точно сказать причину, почему на карте красная улица, просто смотря на карту. И важно ли это вообще. Или какие машины там едут. Максимум — "Ну, там ВОЗМОЖНО что-то не то, хз почему и насколько значимо".
⠀
🤦🏼‍♀️Что уж говорить про некие промежуточные значения? Мы про них вообще нихрена не знаем и не можем делать никаких выводов. Это как гадать о том, что готовится на печке, по виду дыма из трубы. Да, в исследованиях и экспериментах всё это находит применение, но в клинической практике никакого.
Головные боли не требуют ЭЭГ почти никогда. Тревожность, депрессия, усталость, это ваше ВСД — совсем никогда. Если вам назначает ЭЭГ не эпилептолог, то вас наверняка разводят.💁🏼‍♀️
#EBMed#modicine#Модицина#EBMed_ЭЭГ

Отмечу, что автор не я (@KlepikovMD), а Никита Жуков, автор encyclopatia.ru и Телеграм канала @modicine. Рекомендуется подписаться всем.

Платиновая история одного пациента. Очередной атжыг хуелобых пидоргов из НЦПЗ.

Восемнадцатилетний мальчик приехал в НЦПЗ с надеждой, что уж там-то обязательно помогут — как же, "лучшая психиатрическая клиника страны". Притащили его типа на консультацию к заведующей отделением. На консультации он рассказал о том, что его беспокоит — о фобиях и навязчивостях (т.е. об ОКР), об агрессивности, раздражительности, дисфоричности, о депрессии и тревоге. При этом на ЭЭГ у него был прекрасно виден эпилептический очаг в височной доле. Проигнорировали.
Догадываетесь, какой диагноз поставили эти пидорги мальчику? Конечно же, "вялотекущую шизофрению". Которую закодировали как F21 "шизотипическое расстройство".
И из рассказа самого пациента, и из его медицинской документации (истории болезни) врачам НЦПЗ была прекрасно известна плохая переносимость им многих антипсихотиков (выраженные экстрапирамидные побочки, акатизия) и антидепрессантов, а также то, что он плохо переносит резкую отмену чего угодно, даже если на том препарате, который отменяют, ему тоже было нехорошо (то есть, то, что он склонен к развитию выраженных синдромов отмены АД и АП). Что вовсе не удивительно для органика, эпилептика. К тому же мальчик этот — от природы очень мнительный, тревожный, ипохондричный. Такие ребята особенно склонны ловить и реальные побочки от психотропных препаратов, и ноцебо-реакции, и выраженный СО при отмене психотропов.
Думаете, это как-то остановило этих пидоргов от дичайших экспериментов? Хуй там плавал. Всю предшествующую терапию, которая ему плохо, но хоть как-то помогала — РЕЗКО отменили. И столь же резко заменили на 17,5 мг/сут тералиджена (5 мг утром, 5 мг днём, 7,5 мг на ночь). Мою с Быковым статью про Тералиджен и про то, почему важно у тревожных и мнительных ребят начинать с 2,5 мг ТОЛЬКО на ночь, растить медленно, не забывать про соль, воду и электролиты (калий, кальций, магний) в пище — эти пидорги, разумеется, не читали. Про то, что Тералиджен, по сути, тупой седативный антигистамин и что им на самом деле НЕТ смысла и НЕЭФФЕКТИВНО лечить ни тревогу, ни депрессию, ни ОКР, ни даже "шизотипическое расстройство" (если бы оно у него даже и было!) — они тоже не читали. Хотя я умудрился это впиздячить даже в заказную статью между строк, и фирма этого не заметила и пропустила :)
Когда же мальчику на этой платиновой схеме стало ГОРАЗДО хуже и с ОКР, и с депрессией, то после недели эдакого лечения ему назначили антидепрессант Феварин, причём СРАЗУ 150 мг. Без наращивания с 25-50 мг до 100 и затем 150. Без прикрытия транквилизаторами. И — в довесок — СРАЗУ ДВА НЕКРОЛЕПТИКА — флюанксол 2 мг утром и неулептил в неизвестной дозе "в капельках на ночь". Причём ему было сказано, что, типа, флюанксол — это "для растормаживания с утра, и от тревоги и фобий", а неулептил — это "для собирания и упорядочивания мышления и от агрессивности и раздражительности". При этом эти пидорги даже не подумали о том, что феварин — ОЧЕНЬ сильный блокатор цитохромов P450 печени, и сильно тормозит метаболизм и флюанксола, и неулептила в печени. Кроме того, флюанксол и неулептил тоже умеют тормозить метаболизм друг дружки, хотя и не так сильно, как это с ними обоими делает феварин.
На этой чудо-терапии бедному мальчишке стало совсем хуёво. Потому что 2 мг флюанксола или допустим 10 мг неулептила (мы не знаем сколько его там было) — это вроде и не много, но феварин у одного человека поднимет его концентрацию в 2-3-5 раз, у другого в 10, а у третьего — в 30. И это непредсказуемо. В результате этот мальчик поймал все прелести лекарственного паркинсонизма: сильнейший тремор (его попросту трясло), акатизию, скованность, заторможенность, гипертонус и спазмы мышц, особенно ног. По ночам у него текла слюна — к утру вся подушка была в слюне. Он даже с трудом вставал с постели. Все его жалобы систематически игнорировались. Никаких корректоров этим пидоргам даже и в голову не приходило дать ему. Снизить дозу НЛ и отменить полинейролепсию — тоже.

После двух недель этакого превращения в овощ, на консилиуме с заведующей было объявлено, что этот мальчик, дескать, резистентный вялотекущий шизофреник, поэтому давайте въебём ему сразу (без наращивания с малых доз и проверки переносимости) 120 мг симбалты (антидепрессант из группы СИОЗСиН) и 160 мг зелдокса (атипичный антипсихотик такой). От услышанного этот мальчик ахуел конкретно, и наконец догадался немедленно съебаться от этих пидоров и отказаться от их Высококвалифицированной Мудецынской Помощи.

К счастью, сейчас этот мальчик попал в руки замечательной @nadinpanova, и наконец-то получил правильный диагноз и адекватное лечение. Хоть кто-то ВНИМАТЕЛЬНО посмотрел ЭЭГ и результаты патопсихологического обследования ребёнка, и не стал игнорировать наличие эпилептической активности в височной доле.

Свежая психиатрическая платина. Девочка 16 лет, в январе сего года перенесла психотравмирующую ситуацию и так получилось,  что наслоилось ОРВИ. После этого появились всевозможные болевые синдромы, чувства скованности итп. Дошли таки до психиатра, но тот за каким-то хером начал миксовать весь арсенал известных ему психотропов с интервалом в 2-3 недели, а когда поперли побочки, заявил "ну это норм, потерпите"

Продолжение

А это свежий атжыг от узбекского невролуха. На острый послегриппозный неврит лицевого нерва, который не требует по сути ничего, кроме дексаметазона в/в в первые дни и обезболивающих (НПВС), назначена куча дичайшей дичи. Эуфиллин в капельнице, трентал и прочая подобная ненужная хуйня.

Продолжение атжыга узбекского невролуха.

Ару очень сильно. Как же у радфемок продолжает печь и жечь от меня, что аж кучу мемов со мной сотворили (@rombeck)

Собсна, назначения невролога на скрине также вызывают сомнения. Зачем видео-ЭЭГ-мониторинг - дорогостоящее и ресурсоемкое обследование - без указания на пароксизмальные события? Зачем нейромиография при нормальном неврологическом статусе? Зачем обследования на тысячи "скрытых инфекций", когда повышение температуры носит явно соматоформный характер? Оно, конечно, всяко бывает, но анамнез данной пациенткм прям орёт о том, что начинать нужно с психиатра. Любые же дообследования до стабилизации психического статуса могут усугубить тревожность и апатию, я уж не говорю о тратах времени

Щас бы лечить истерический комок в горле 30 мг преднизолона много месяцев подряд, мда-с...

​​В нашей постоянной рубрике негативно-образовательной эндокринологии предлагаю обсудить подострый тиреоидит

Негативная эндокринология: где-то там грустит один Харви Кушинг

Недавно на приеме поток из неспецифических симптомов, узлов щитовидной железы, эутиреозов и фанатов айхерба разбавила интересная пациентка. С порога недвусмысленно угадывался фенотип Кушинга. Пациентка рассказала, что пьет 30 мг преднизолона уже несколько месяцев из-за подострого тиреоидита.

Согласно расспросу и представленной мед. документации, история началась с болевого синдром в области шеи. Пациентка отрицает усиление боли при пальпации щитовидной железы на тот момент. В статусе не описано изменение консистенции железы. Выполнение УЗИ щитовидной железы перенесла спокойно, боль не усиливалась. По данным УЗИ объем в пределах гендерной нормы, без значимых структурных изменений, гипоэхогенные участки и изменение васкуляризации не описано. Тиреоидный статус был в референсе. Уровень СОЭ 14 мм/час, уровень СРБ не оценивался.

Врач решил провести пробу Крайля, назначил 30 мг преднизолона в сутки и на 2-3 день болевой синдром уменьшился. Пациентке гордо установили диагноз подострого тиреоидита и рекомендовали продолжить прием ГКС в течение 4 месяцев с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Был ли там исходно подострый тиреоидит?
Мы этого никогда не узнаем, но отсутствие ВСЕХ критериев диагноза закрадывает некоторые сомнения. У болевого синдрома в шее может быть много причин. И достаточно широкий спектр патологических состояний может отреагировать на супрафизиологические дозы ГКС. Globus hystericus в том числе.
Так что был ли подострый тиреоидит ничего сказать не могу, а вот ятрогенный синдром Кушинга был, есть и будет еще какое-то время.
Не самое полезное из того, что доктор может привнести в жизнь пациента.


Образовательная эндокринология: диагностика и лечение подострого тиреоидита

Сразу скажу, что диагностика и лечение подострого тиреоидита НЕ относится к сфере доказательной медицины. Все схемы лечения, которые кочуют из рекомендаций в учебники и обратно, являются мнением экспертов и результатами небольших когортных исследований.

Диагноз считается вероятным, если есть 4 критерия:
- боль, отечность, уплотнение щитовидной железы;
- увеличение СРБ и/или СОЭ;
- лабораторные признаки тиреотоксикоза;
- зоны снижения эхогенности по данным УЗИ.

Если чего-то нет, то подумайте об альтернативах.

Лечение сводится к противовоспалительной терапии, могут использоваться НПВС или ГКС. Преднизолон быстрее сводит на нет патологический процесс, но из-за неизбежных побочных эффектов у большинства пациентов имеет смысл начать с терапии НВПС. Если терапия НПВС в течение 2-3 дней не влияет на болевой синдром, то её следует заменить на преднизолон. В случаях выраженного болевого синдрома начинайте сразу с преднизолона.

Исследованные варианты НПВС: напроксен 500-100 мг в сутки и ибупрофен 1200-3200 мг в сутки. Возможно использование аспирина до 2600 мг в сутки.
Преднизолон рациональным считаю начать с 30 мг в сутки и после регресса болевого синдрома пытаться уменьшать на 5 мг раз в 5-7 дней. Если боль возвращается, то вернуть предыдущую дозу, подождать две недели и снова попытаться уменьшить. А дальше по состоянию.

Резюме:
1. При выраженной боли и болезненность в уплотненной щитовидной железе в сочетании с тиреотоксикозом, повышенным СОЭ/СРБ и гипоэхогенными зонами по данным УЗИ стоит задумать о подостром тиреодите.
2. При отсутствии чего-то из вышеперечисленного задуматься стоит об альтернативных диагнозах.
3. При умеренном болевом синдроме начинаем терапию с НПВС, а при её неэффективности в течение 2-3 дней или при выраженном болевом синдроме исходно – ГКС.
4. После регресса болевого синдрома аккуратно снижаем дозу препарата вплоть до отмены.
5. Чем меньше Кушинга, тем лучше.