О феномене топографической карты (это я его так называю, может есть другое название, более общепринятое и устоявшееся, но мне оно неизвестно)

Заметил давно этот феномен, а сегодня опять его вспомнил. Если вы когда-нибудь оказывались в глухом лесу, с картой и компасом, и пытались проложить маршрут через этот лес - вы легко поймёте о чем я. Вы могли дома, перед походом, тысячу раз изучить местность по этой же самой карте, и быть уверенным что все там знаете. Но столкнувшись с серьезным препятствием в лесу вы неизбежно снова достанете карту и компас, сверитесь, непременно найдете там что-то новое для себя, сделаете в голове другие выводы и скорректируете маршрут. Каждая закорючка на карте, которая до похода казалась несущественной, приобретает особый смысл и видится в лесу совершенно в другом свете, как сама по себе, так и в контексте.

Вот также и с медицинскими руководствами. Я постоянно читаю, все свободное время. Читаю в автобусе, читаю гуляя с собакой, читаю когда не спится, когда пациент записался и не пришел, когда ужинаю с семьей (за это регулярно огребаю от жены 😊 )... Читаю гайды, статьи, кейз репорты, просто обсуждения пациентов от коллег во врачебных сообществах - массу информации так или иначе связанной с медициной. Но стоит мне столкнуться с чем-то нетипичным, с трудностью в лечении или диагностике - я теряюсь, и мне снова нужно открывать те же статьи, и перечитывать, и смотреть на них уже под другим ракурсом.

Вот вчера столкнулся с неудачей в лечении атопического дерматита, стал перечитывать уже давно изученные гайды - и словно в первый раз их вижу. Ровно год назад я прочел и запостил перевод этого меморандума по АтД, много раз после этого его перечитывал, а сегодня прочел и снова нашел для себя немало новых вещей. Феномен топографической карты, будь он неладен.

PS Мне часто приходится говорить пациентам "я не готов вам ответить сейчас, мне нужно почитать". Наверное это не совсем то что они хотят от меня услышать, всем хочется чтобы врач знал все наизусть. Но се ля ви.

https://vk.com/wall10208768_2360

Ура, Алексей Водовозов прокомментировал липовое исследование, которое хотел прокомментировать я, но компетенции не хватало.

Вот это исследование, его уже растащили на цитаты все антипрививочные паблики и активисты:

http://infomaxx.ru/medicina-i-zdorovie/bespretsedentnyiy-doklad-u-neprivityih-detey-znachitelno-menshe-problem-so-zdorovem.html

Теперь читаем микро-разбор от уважаемого коллеги:

https://vk.com/wall15768560_2159?hash=4dddaa6b53cc79c159

Аллергия на шерсть животных. Fel d1 - белок, виновный в возникновении аллергических реакций.

Как часто люди  страдают аллергией на кошку?  На что она возникает: на шесть или на ее слюну? Насколько быстро помещение освобождается от кошачьих аллергенов после того, как животное покинет дом? И надо ли нам убирать кошку из семьи в случае, если наш ребенок заболел атопическим дерматитом? 
http://www.information-allergy.com/single-post/2017/06/08/%D0%90%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%B0-%D1%88%D0%B5%D1%80%D1%81%D1%82%D1%8C-%D0%B6%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%BD%D1%8B%D1%85-Fel-d1---%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BA-%D0%B2%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B2-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D0%B0%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B9

Родителям особых детей поддержки пост

Пример семьи, которая в, казалось бы, безвыходной и безнадежной ситуации - не сложила руки и добилась очень многого. И продолжает развивать успехи, не только для самих себя, но и для других семей, которые столкнулись с подобными проблемами, и которым еще предстоит столкнуться. Они - первопроходцы, и заслуживают уважения и восхищения.

Два фильма (второй - продолжение первого) о героях нашего времени: родителях особенных детей, и тех, кто им помогает.  

https://www.youtube.com/watch?v=rKxmUo8PcH4
https://www.youtube.com/watch?v=8bQkkNFN2YY

Блогер Варламов принес дурные вести из Италии, где недавно власти решились на жесткие меры против антипрививочников.
http://varlamov.ru/2416709.html

"Примерно 130 семей, проживающих в Южном Тироле на севере Италии, собираются бежать из страны... Эти люди собираются переезжать в другую страну, потому что бессовестные итальянские врачи хотят делать их детишкам ядовитые прививки!"

Вот именно поэтому я считаю, что в России нельзя вводить жесткие приказы, принуждающие родителей к прививанию детей. Европейцы хоть к соседям бегут, а наши в леса уходить станут, как старообрядцы когда-то.
https://vk.com/wall-141911698_188

"Журналисты и чиновники связывают рост движения антипрививочников с распространением научной статьи, в которой говорилось, будто прививки вызывают аутизм у детей. Обеспокоенные громкой новостью родители начали повально отказываться от вакцинации. А о том, что публикация чуть позже была признана антинаучной и отозвана из журнала, никто и слышать не хочет."

‌Авторы и спонсоры этой лживой статьи достигли своей цели, несмотря на самые подробные и аргументированные опровержения.. :-(
‌https://vk.com/wall-141911698_242
‌

Дорогие родители (и коллеги!), внимание

Вот только с этим нельзя вводить вакцины, а не "ещемесяцотпоносанепрошел", "ванализекровиневсевнорме" и "чтотоунегосопелькивроде".

Отводя ребенка по мелочам и ерунде вы затягиваете сроки вакцинации и увеличиваете время, которое ребенок будет беззащитен перед управляемыми инфекциями.

https://www.medvestnik.ru/content/news/ACIP-CDC-utochnil-protivopokazaniya-i-mery-predostorojnosti-pri-vakcinacii.html

Какие осмотры и анализы необходимо пройти ребенку для устройства в детский сад?

До сентября еще далеко, но родители уже сейчас потихоньку начинают проходить с детьми профилактические осмотры врачей и обследования. Поэтому напишу маленький пост о порядках всего этого.

Для устройства ребенка в детское дошкольное учреждение необходимо оформить школьно-садовую карту, учетная форма 026/у. Это такая тетрадь формата А4, в которой указываются все прививки ребенка, перенесенные болезни и травмы, аллергии, заносятся плановые осмотры врачей, рост-вес-динамометрия и многое другое. Ее можно купить самим в любом магазине бланков или частном центре, а можно взять в поликлинике.

В РФ перечень профилактических осмотрев и обследований детей прописан в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н  "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них". Вот он: https://rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html

Там и ежемесячные осмотры до года, и перед садом, и перед школой, и перед ВУЗом - все это прописано. Но плановый осмотр перед садом обычно отнимает больше всего времени и сил у родителей, и вопросов по нему больше всего, поэтому см прикрепленное фото.

Иногда детский сад требует меньший перечень - можете не проходить лишнего. Иногда сад требует больше - вы вправе отказаться, и действовать строго в рамках этого приказа. Частные детские сады обычно не требуют всего перечня специалистов и нередко даже не уточняют наличие прививок.

Сперва вы проходите с ребенком всех врачей из списка, и весь перечень анализов, а затем, в последнюю очередь, вместе с выпиской о прививках и болезнях из амбулаторной карты вашей поликлиники (или самой картой) - приходите к педиатру. Педиатр суммирует все диагнозы, оформляет карту 026/у, правильно оформленную карту заверяет у заведующего педиатрией в своей поликлинике или частном центре, и после этого карта готова - ее нужно отнести в детский сад. Оформление карты педиатром, когда все прививки введены, специалисты пройдены и анализы сданы - занимает 30 минут, там врачу надо много писать.

Сколько годны анализы и осмотры специалистов - никто не знает, это нигде не прописано. Но обычно стараются чтобы было не более 1 месяца от осмотра/анализа до окончательного оформления карты 026/у педиатром.

PS Профосмотры врачей и анализы детям, которые выпускаются из ДДУ в школу - обычно проводят прямо в дестком саду, чтобы облегчить жизнь родителям. Но если ваш ребенок не посещал детский сад, а сразу идет в школу - открываем стр 11 приказа, раздел 2, пункт 2 - там тоже есть перечень, вам следует его пройти и оформить карту 026/у с нуля, так же как перед детским садом.

В Бельгии закончился суд над родителями, кормившими ребенка всякой дрянью, что привело к смерти малыша.

У меня тоже периодически на приеме бывают такие родители. Грудное молоко у матери пропало, против адаптированных молочных смесей у родителей предубеждения (их ребенку "нельзя давать" потому что "в них сплошная химия", или даже "туда специально яды подмешивают американцы, чтобы травить наших детей"). Вот и кормят младенцев с первых недель жизни чем попало: разбавленным коровьим или козьим молоком, вареным толокном (да, в первый раз мне тоже пришлось гуглить что это вообще такое), пережеванным мамой и/или размоченным хлебным мякишем, ягодным киселем, жидкой манной кашей и тд - "зато натуральное, свойское, бабушкино, без ГМО". Видел родителей, кормивших пельменями с 4 мес, фруктовыми соками девятимесячного (только фруктовыми соками, по 2,5 литра в день) потому что "он от всего другого отказывается, ему только сок подавай".

Дети - чрезвычайно живучие существа, на самом деле. Они выдерживают многие глупости взрослых, но не всегда. Думаю, если бы этот бельгийский ребенок был изначально здоров - он бы вполне выдержал такое питание, и про эту семью никто бы и не узнал; скорее всего у младенца было хроническое заболевание, требовавшее особого вида кормления, и длительное грубое неадаптированное питание привело к истощению, декомпенсации основного заболевания и смерти.

...В репортаже промелькнуло про гомеопата - это очень характерная деталь. Это стигма, от которой я, как педиатр, всегда напрягаюсь. "Мы лечимся у гомеопата", "американцы травят наших детей", "я выбираю продукты без ГМО", "я категорически против прививок", "мы с мужем веганы", "мы закаливаем ребенка по методам Порфирия Иванова" и тд - это как красная тряпка для меня, от таких семей жди подвоха. Именно такие семьи, когда ребенок задыхается - пишут в ЖЖ на форум гомеопатов, что приводит к смерти ребенка https://goo.gl/mw2bD8 Вот это их недоверие всему официальному: традиционной медицине, общепринятым методам кормления, вакцинам, гуманным методам воспитания и тд - выводят их детей в группу риска по всякого рода вреда ребенку. Разумеется, не все любители гомеопатии - вредят своим детям, как и не все курильщики заболевают раком легких. Но это вполне себе фактор риска, а половина работы педиатра складывается как раз из учета различных факторов риска.

Дорогие мои, помните, что даже плохонький врач все же лучше шарлатана, даже самая дешевая смесь - лучше козьего молока. Берегите своих детей.

http://ru.euronews.com/2017/06/14/belgium-baby-death

Отличная статья
Обязательна к прочтению беременным женщинам и недавно родившим (и их мужьям и близким!)
https://meduza.io/feature/2017/06/16/dostatochno-horoshaya-mat

Напомню также дополнительные материалы, которые выкладывал в своем блоге ранее:
1) Статья «Дойти до врача»
https://www.miloserdie.ru/article/dojti-do-vracha/
2) Статья «Как я боролась с депрессией, от отрицания до лечения»
www.wonderzine.com/wonderzine/life/life-opinion/214085-depression
3) Комикс «Книга о депрессии»
http://pikabu.ru/story/kniga_o_depressii_sasha_skochilenko_2565800
4) Подборка «Что не надо говорить людям в депрессии»
https://health.mail.ru/news/10_fraz_kotorye_nelzya_govorit_cheloveku_s/
5) Правила безопасности в декрете. Часть 1: одна в квартире с ребенком
http://www.pravmir.ru/pravila-bezopasnosti-v-dekrete-chast-1-odna-v-kvartire-s-rebenkom/

А вот и Медуза с небольшим разбором подоспела
Подпишусь под каждым словом

https://meduza.io/feature/2017/06/19/vracham-rekomenduyut-anaferon-kak-sredstvo-dlya-profilaktiki-kleschevogo-entsefalita-pochemu-eto-ochen-opasnaya-rekomendatsiya

Родители, пожалуйста, НИКОГДА не оставляйте детей без присмотра возле большой воды. На видео - яркий пример того, как легко вода может привести к трагедии.

https://youtu.be/BnhmbkZM3ko

Для тех, кому нужны дополнительные аргументы:
https://vk.com/wall10208768_2006
https://vk.com/wall10208768_2220
https://vk.com/wall10208768_2229
https://vk.com/wall10208768_2341
https://vk.com/wall10208768_2390

Пост о субфебрильной лихорадке (LGF)

Коллегам. Дети с длительно повышенной температурой тела приходят к педиатру регулярно. Сейчас чуть реже, а зимой у меня по 2-3 в месяц таких было. Перенесли ОРВИ, и с тех пор уже две недели / месяц / три месяца держится температура под вечер / весь день 37,3-37,7. Ребенок ее не ощущает, или становится "горяченьким и чуть вялым", но других жалоб нет - в остальном внешне ребенок здоров.

Я пытался искать статьи с алгоритмом ведения таких детей, но везде натыкался только на FUO (Fever of unknown origin, лихорадка неясного генеза), а у нее вполне четкие критерии: повышение температуры более 38,3 С, длительностью более трех недель, при отсутствии очевидной причины, несмотря на тщательное обследование в течение 1 недели. Тех детей, которые этим критериям соответствуют - нужно обследовать по вполне определенному алгоритму, это понятно, подробнее:
http://pedsinreview.aappublications.org/content/36/9/380 (фуллтекст через Сцихаб)
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1684118215008300
http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?21/51/22321?source=HISTORY
Или вот тут этот алгоритм на русском, но для взрослых пациентов:
http://medspecial.ru/for_doctors/12/19425/
Но лично мне еще не попадалось детей, которые бы соответствовали критериям FUO - у всех или ниже 38, или 38,3 только пару дней, а затем опять 37,4. Что делать с такими?

И вот вчера коллега поделился полезной ссылкой https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2562705#post2562705 , я прочел, и понял что дело не в моем плохом английском, и не в неумении гуглить - информации по этому вопросу в принципе мало. Вот оригинал этой ссылки: http://www.medscape.com/viewarticle/716202

Вынесу в этот пост основные тезисы этой статьи, кто захочет подробнее - тот пусть прочтет оригинал.

1) Для лихорадки, которая держится более 2 недель, но не "дотягивает" до критериев FUO есть отдельный термин - LGF (Low-Grade Fever, лихорадка низких цифр), это почти полный эквивалент того, что в русскоязычной литературе называется "субфебрилитет".

2) Отдельно от LGF выделяют еще habitual hyperthermia (HH). Это состояние неизвестной причины, которое наблюдается у девушек и молодых женщин, при котором температура тела регулярно или периодически повышается до 37,2 - 37,8 С. Это происходит в течение многих лет, и сопровождается усталостью, недомоганием, болями без строгой локализации, бессонницей, дисфункцией кишечника и головными болями. Это состояние не требует (и не поддается) никакого лечения, кроме психотерапии (в некоторых случаях). И нет, это не ПМС, как многие сейчас подумали.
Подробнее:
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/habitual+hyperthermia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5084720/

3) Авторы этого исследования и обзора взяли группу с HH в качестве контрольной (потому что у них лихорадка есть, а симптомов и изменений в анализах и тестах - почти никогда нет), и сравнивали ее с группой LGF. Они получили такие результаты:
а/ средний возраст в группе LGF выше чем в HH (это итак понятно - чем больше возраст человека с лихорадкой, тем больше мы насторожены в плане онкологии, ВИЧ, туберкулеза и тд).
б/ Увеличение селезенки и потеря веса достоверно чаще встречались в группе LGF по сравнению с HH (авторы считают что эти симптомы могут увеличивать риск того, что за субфебрилитетом скрывается "большой диагноз", а не просто временное функциональное расстройство). В то же время головокружение и общее недомогание - достоверно чаще встречались в группе HH (авторы намекают что наличие этих симптомов дает право врачу снизить градус тревоги в отношении "большого диагноза").
в/ Общее количество лейкоцитов в крови и уровень С-реактивного белка был выше в группе LGF.

4) Основной вывод авторов этой научной работы таков:
"По нашему опыту, LGF требует точно такого же методологического подхода, что и диагностика причин FUO, поскольку нет никакой связи между степенью хронического повышения температуры тела и тяжестью основного заболевания; перечень этиологических причин FUO полностью совпадает с перечнем причин LGF"

5

) Авторы использовали следующий подход к пациенту, которого впервые заподозрили в LGF:
а/ Первым этапом диагностики было
- тщательный сбор анамнеза
- тщательный физикальный осмотр
- измерение подмышечной температуры пациента в кабинете врача
- обучение пациента измерению температуры в подмышечной впадине, инструктирование пациента проводить измерения 4 раза в день, в одно и то же время, 5 дней; и рекомендация прийти на повторный прием через 5 дней
б/ Если анамнез и/или физикальное обследование не вызывали серьезную настороженность в плане органических причин LGF, то основным диагнозом ставилась habitual hyperthermia (независимо от пола, если я правильно понял). Если же анамнестические и физикальные данные подтверждали высокую вероятность наличия органических причин LGF, то пациенту назначались дополнительные клинические, биохимические и инструментальные исследования:
- общий анализ крови
- СОЭ
- С-реактивный белок (CRP)
-  и общий анализ мочи.
Если бы они были ненормальными, клиническое исследование продолжалось в данном направлении; если все показатели были в норме - пациенту рекомендовалось измерять температуру (в отсутствии явных жалоб на самочувствие) два раза в месяц в течение 2 лет, и при нарастании цифр лихорадки, или появлении дополнительных симптомов - обратиться к врачу повторно.

6) Авторы также предлагают обращать особое внимание на лимфоаденопатию и гепатомегалию у пациентов с субфебрилитетом (что логично и не требует пояснений)

7) Авторы отмечают, что даже в их исследовании, при самом серьезном подходе к диагностике в условиях стационара, у значительной доли пациентов с прямыми указаниями на органическую причину LGF - так и не удалось окончательно верифицировать диагноз и предложить пациенту какое-либо обоснованное лечение, кроме динамического наблюдения. Такая неопределенность может сильно увеличивать тревожность пациентов и их семей, и лечащему врачу необходимо помнить о риске психиатрических проблем, вплоть до ипохондрического бреда - и своевременно направлять к психотерапевту/психиатру пациентов, нуждающихся в такой помощи.

Отличная новость для педиатров!

Опубликовано информационное письмо, четко регламентирующее интервалы догоняющей вакцинации детей против коклюша, в том числе с использованием вакцины Адасель.

Это здорово, потому что с догоняющей вакцинацией против коклюша итак бардак - никаких документов отдельно этому не посвящено, а в связи со скорым поступлением на рынок РФ вакцины Адасель - все врачи окончательно в этом запутаются.

Потому, коллеги: читаем и пользуемся

Не давайте алкоголь детям! С уважением, ваш Капитан Очевидность.

20 06 2017 В Комратском районе пятилетний ребенок отравился, выпив вина  http://gagauzinfo.md/index.php?newsid=33668

16 06 2017 В регионе за 3 месяца произошло два таких случая. Один из них - в Братском районе. http://tkgorod.ru/news/12488

15 06 2017 Девушка, находясь в алкогольном опьянении кормила грудью свою дочку, в результате чего ребенок скончался http://irkutskmedia.ru/news/598687/

30 04 2017  Ребенок в Разметелево отравился алкоголем
http://47news.ru/articles/119928/

22 04 2017 По данным следствия, мать добавила в детскую бутылку с водой водку, с намерением успокоить плачущего 4-х-месячного ребенка. Младенец умер от алкогольного отравления. https://www.spbdnevnik.ru/news/2017-04-22/mladenets-umer-ot-otravleniya-alkogolem-v-irkutskoy-oblasti/

14 05 2017 Полиция Забайкалья проводит проверку по факту тяжёлого алкогольного отравления 15-летней школьницы из посёлка Новая Чара https://sib.fm/news/2017/05/14/shkolnica-otravilas-alkogolem-v-zabajkalskom-krae

и т.д и т.п.
не верите - спросите разбаненный гугл

Оригинал поста: https://www.facebook.com/psychotropinka/posts/1697329150300619

Исчерпывающе про лето и ультрафиолет
http://rumyantsevamd.ru/uv/