Кстати, продолжая затронутую тему.

Предлагаю заинтересованным коллегам ознакомиться со свежим гайдом по дефициту 21-гидроксилазы.

Ссылка на гайд:
https://academic.oup.com/jcem/article/103/11/4043/51

Lilly выпустили пресс-релиз исследования REWIND по дулаглутиду (Трулисити).

Пишут, что использование препарата достоверно снижает риск развития значимых кардио-васкулярных исходов при добавлении к стандартной терапии. Под значимыми исходами подразумевается комбинированная точка, включающая в себя сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт.

Влияет ли на общую или сердечно-сосудистую смертность per se не указывается.
Данные будут представлены в 2019 году на конгрессе ADA.
Интересно будет посмотреть на абсолютные цифры и number needed to treat.

Ссылка на источник:
https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/trulicityr-dulaglutide-demonstrates-superiority-reduction

​​Тут завершился съезд American Heart Association 2018.

Меня позабавило, что если открыть список основных новостей конференции, то эндокринология прямо-таки доминирует.

Новостей там много, прокомментирую несколько.

Представлены результаты CAMELLIA-TIMI, в котором продемонстрировано положительное влияние лоркасерина на ренальные исходы у пациентов с ожирением. Эффект на кардио-васкулярные нейтрален.
Звучит неплохо, хотя абсолютные цифры достаточно скромные.
Будем обсуждать, когда препарат появится в наших реалиях.

Ссылка на источник:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038341


DECLARE-TIMI 58.
Меня очень позабавило, что авторы решили вынести в главные результаты композитную точку "сердечно-сосудистую смертность И госпитализацию по поводу ХСН", различия по которой оказались достоверны. Вместе с тем, отдельно различия по общей и сердечно-сосудистой смертности недостоверны.
По эффекту на значимые кардио-васкулярные исходы препарат также оказался нейтрален (8.8% в группе дапаглифлозина vs 9.4% в группе плацебо, р=0.17).
В общем, видели результаты и повнушительней.

Ссылка на источник:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389?query=featured_home


Завершено исследование VITAL, результаты которого я давно хотел увидеть.
Это РКИ, включившее 26000 добровольцев, где в течение 5 лет оценивалось влияние препаратов витамина Д и омега-3 (2000 ЕД D3 и/или 1 г омега-3) на кардио-васкулярную смертность и развитие онкологических заболеваний.  
Неожиданного поворота не случилось. Достоверных различий продемонстрировано не было. Привет Д-докторам.
К сожалению, не думаю, что это будет убедительным аргументом. Уже начинают говорить, что в исследовании были низкие дозы, не та длительность, то се. Но мы то знаем.

Ссылки на источники:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811403?query=featured_home
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809944?query=recirc_curatedRelated_article


В целом, там еще было много чего интересного.
Всем коллегам рекомендую ознакомиться.

Коллеги сделали замечание, что я не упомянул про исследование REDUCE-IT.

Прежде чем признавать, что РЫБИЙ ЖИР победил и омега-3 оказалась сильней, хочу отметить следующий момент.

Действительно, в данном исследовании (n=8179) было показано, что у пациентов  высокого кардио-васкулярного риска И гипертриглицеридемией прием 4 г эйкозапентаеновой кислоты в течение 5 лет привел к снижению кардио-васкулярных событий на 25%.

Однако. Кроме этой цифры в анонсе исследования я не нашел других данных. Пишут, что, мол, они будут опубликованы позднее.
Так что, пока, на мой взгляд, без публикации абсолютных показателей и NNT говорить особо не о чем.
Будет данные, будем оценивать.

Не дайте относительному риску вас обмануть. Если проспали занятия по статистике, то прочитайте книжку "Статистика и котики" или мои ранние посты о трактовке данных клинических исследований.

Ссылка на источник:
https://investor.amarincorp.com/news-releases/news-release-details/reduce-ittm-cardiovascular-outcomes-study-vascepar-icosapent

Включен ли десмопрессин в список запрещенных субстанций WADA?
anonymous poll

Нет, десмопрессин-то там откуда? – 22
👍👍👍👍👍👍👍 32%

Да, может применяться для коррекции электролитных нарушений – 20
👍👍👍👍👍👍 29%

Да, хотя не улучшает показатели – 15
👍👍👍👍👍 22%

Да, включили по ошибке – 7
👍👍 10%

Да, он улучшает выносливость – 4
👍 6%

👥 68 people voted so far.

Рекомендую заинтересованным коллегам ознакомиться с новым гайдом AHA и Ко по ведению пациентов с дислипидемией.

Стратификация кардио-васкулярного риска, оценка кальция в коронарных артериях, ингибиторы PCSK9, shared decision-making, вот это вот все.

Это вам не аторвастатин 10.

Ссылка на источник:
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624

​​Комментарий к последнему опросу про десмопрессин и WADA.

Порочные гормональные круги, в которых вертятся некоторые атлеты, порой, впечатляет.
Ну вы знаете. Когда они вводят гормоны, чтобы скомпенсировать побочные эффекты гормонов, которые они вводят, чтобы усилить действие других гормонов.

Список используемых препаратов можно продолжать очень долго, но препараты десмопрессина вы можете встретить не очень часто в литературе или реальной практике.

Десмопрессин, тем не менее, в списке запрещенных субстанций WADA на самом деле есть.
Он не улучшает выносливость и не используется для коррекции электролитных нарушений.
Но WADA его туда включило не по ошибке.

Нишей его использования в профессиональном спорте является попытка обойти допинг-тесты. Идея заключается в приеме супрафизиологических доз десмопрессина в попытке увеличить ОЦК и снизить концентрацию исследуемых препаратов в крови.
По аналогии с форсированным диурезом и анализами мочи.

Полагаю, коллеги, которым доводилось видеть клинику тяжелых случаев синдрома неадекватной секреции АДГ или передозировки десмопрессином и заниматься компенсацией этого состояния, не оценят подобных подход любителей похимичить.

Такие дела.

Назначение препаратов какой группы, наряду с метформином, предусматривают в качестве ПЕРВОЙ линии терапии китайские клинические рекомендации по ведению пациентов с СД тип 2?
anonymous poll

Ингибиторы ДПП-4 – 68
👍👍👍👍👍👍👍 54%

Ингибиторы SGLT-2 – 25
👍👍👍 20%

Сульфонилмочевина – 9
👍 7%

Ингибиторы α-глюкозидазы – 8
👍 6%

Агонисты GLP-1 – 6
👍 5%

Глиниды – 5
👍 4%

Тиазолидиндионы – 3
▫️ 2%

Бромокриптин – 3
▫️ 2%

👥 127 people voted so far.

ACC при поддержке ADA выпустили консенсус экспертов по антигипергликемической терапии и снижению кардио-васкулярного риска у пациентов с СД тип 2.

В целом, ничего кардинально нового.
Выглядит как ода эмпаглифлозину и лираглутиду.
Очень подробно и наглядно разобраны показания, противопоказания, схемы назначения препаратов. Уже открыто пишут, что из ингибиторов SGLT-2 предпочтение отдается эмпаглифлозину.

Заинтересованным коллегам рекомендую ознакомиться с документом.
Обсуждение написано неплохо, временами авторов прямо пробивает на откровенные рассуждения. Например, в главе о том, что следует ли назначать эмпаглифлозин или лираглутид в качестве первой линии без метформина, мне понравилось начало фразы:
«To be explicitly clear, there are no definitive clinical trial data that provide evidence of benefit to the approach of using an SGLT2 inhibitor or GLP-1RA for the reduction of cardiovascular risk in such patients."»
Так и хочется уточнить, а до этого авторы были с нами не clear?

Ссылка на рекомендации:
http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

​​Глюкагоному встретит в своей практике не каждый эндокринолог.

Частота выявления заболевания составляет 0.01-0.1 случай на 100000 в год. Не имеет гендерных различий. Средний возраст дебюта ~50 лет. Большинство случаев (80%) спорадические, хотя может являться компонентом синдрома МЭН-1. Если же рассматривать с позиции МЭН-1, то, считается, что на глюкагоному приходится менее 3% случаев. На момент установления диагноза размер опухоли, обычно, превышает 3.0 см и в 50-80% случаев имеются метастазы. Типичные места локализации метастазов - печень, региональные лимфоузлы, кости, надпочечники, почки и легкие.

Самым известным клиническим проявлением заболевания является некролитическая мигрирующая эритема, развитие которой обусловлено катаболическими явлениями и дефицитом аминокислот. Стоит, тем не менее, учитывать, что это далеко не патогномоническое проявление. Эритема описана при гепатите В, циррозе, аденокарциномах толстого кишечника и онкогематологических заболеваниях.

Другими следствиями гиперглюкагонемии являются гипергликемия, снижение массы тела, диарея и венозные тромбозы.

Основой лабораторной диагностики является определение уровня глюкагона в плазме крови натощак. Обязательно вместе с определением в плазме же крови глюкозы.
Следует учитывать, что умеренное увеличение уровня глюкагона может иметь место при гипогликемии, длительном голодании, сепсисе, остром панкератите, гиперкортицизме и почечной/печеночной недостаточности.
Считается, что у большинства пациентов уровень глюкагона превышает ULN в 10-20 раз. Уровень более 1000 пг/мл исключает другие диагнозы.

После биохимического подтверждения диагноза целесообразна визуализация для выявления субстрата гиперпродукции и возможных метастазов. Первым этапом выполняется МСКТ с контрастированием. Альтернативными опциями являются МРТ, эндо-УЗИ, октреоскан или ПЭТ/КТ с 68-Ga DOTATATE. Выполнение последних двух методов в дополнении к МСКТ является целесообразным, если выявление экстра-абдоминальных метастазов повлияет на тактику ведения пациента.

Перспективность и объем хирургического лечения определяется распространенностью заболевания и периоперационными рисками.
Как я уже сказал, в подавляющем большинстве случаев речь идет об отдаленных метастазах, так что радикальное вмешательство при глюкагономах возможно редко.
Наиболее часто выполняют панкреатэктомию, резекцию печени, эмболизацию последней и всякое разное в рамках циторедукции.
Мы тут не говорим о больших цифрах в плане выживаемости.

Основой медикаментозной терапии контроля гиперпродукции глюкагона и ассоциированных симптомов являются аналоги соматостатина. При выраженной клиники рекомендуется также парентеральное введение аминокислот.
Описана возможность использования эверолимуса, сунитиниба и PRRT. Доказательная база и доступность пока, увы, не очень радует.

​​Комментируя недавний опрос.

Китайские клинические рекомендации по ведению пациентов с СД тип 2 предусматривают назначение в качестве первой линии терапии ингибиторов α-глюкозидазы.

Пишут, что препарат очень cost-effective, 300 мг акарбозы сопоставима по эффективности с 1.5 г метформина.
Ряд авторов относит популярность ингибиторов α-глюкозидазы в Китае к историческим аспектам, хотя есть работы, свидетельствующие о более высокой чувствительности к ним в китайской популяции.

Такие дела.

​​Коллеги, тут как-то совершенно незаметно прошла новость о том, что в РФ наконец-таки зарегистрировали пегвисомант.

Несколько мыслей об этой опции контроля избытка уровня гормона роста.
Не продакт-плейсмент.

Основой медикаментозной терапии акромегалии являются аналоги соматостатина. Считается, что частота эффективного контроля на октреотиде и ланреотиде составляет 40-50%. На пасиреотиде несколько выше ценой более частых нарушений углеводного обмена.

Действие этих препаратов в первую очередь направлено на снижение продукции ИФР-1 печенью. Важно понимать, что достигается это не только подавлением выработки гормона роста соматотропиномой.
Для нормального синтеза ИФР-1 требуется инсулин. Аналоги соматостатина подавляют функцию бета-клеток, опосредовано проводя к снижению уровня ИФР-1. Кроме того, они напрямую влияют на ферментные системы печени и снижение количества рецепторов к гормону роста.
Таким образом, препараты данной группы вызывают резистентность печени к гормону роста.

Звучит, в целом, хорошо. Большинство негативных эффектов избытка гормона роста реализуется через ИФР-1 и препараты эффективно подавляют продукцию последнего на разных уровнях.

Проблема в том, что у гормона роста есть и собственные эффекты. Некоторые эксперты называют эту ситуацию "экстра-гепатической акромегалией".
Есть избыток гормона роста. Мы даем аналоги соматостатина до достижения целевого ИФР-1 и все должны быть счастливы. Но возможна ситуация, что, несмотря на адекватное подавление ИФР-1, избыток гормона роста сохраняется.
К симптомам избытка гормона роста per se относят задержку натрия и жидкости в организме, артралгию, головные боли и снижение качества жизни. В данной ситуации возможность дополнительной блокады рецепторов гормона роста выглядит достаточно привлекательно.

Кроме того, описано, что за счет снижения плотности рецепторов гормона роста в гепатоцитах на фоне терапии аналогами соматостатина, обычно, требуется меньшие дозы пегвисоманта. Есть мнение, что в будущих рекомендациях пегвисомант будет не только следующей линией после неэффективности аналогов, но и исходной терапией в составе комбинаций.

Таким образом, новость о долгожданной регистрации препарата очень радует. Не так сильно радует сомнительные перспективы его доступности, цены и других парамедицинских нюансов.

Посмотрим, что будет дальше. Да и доказательная база подрастет.

upd к предыдущему посту.

Уже после того, как написал, подумал, что фразами про сохранение клиники на фоне достижения нормализации ИФР-1 на аналогах и возможную целесообразность добавления дополнительной терапии, я начал походить на любителей тканевого гипотиреоза с их неинформативным ТТГ и лиотиронином. :)

Хочется верить, что я еще не скатился и сохраняю критику к происходящему.

Минутка негативной эндокринологии этим прекрасным вечером.

У меня уже практически перестали фиксироваться вспышки кортизола, когда я вижу назначения коллег одной смежной специальности.

Четверть таблетки каберголина раз в 2 недели из-за однократного увеличения пролактина в пределах 1.5 ULN.
Левотироксин в дозе 12.5 мкг, чтобы поддержать щитовидную железу при эутиреозе.
Метформин по 500 мг стройной девочке с сохранной овуляцией, регулярным МЦ и эугликемией, чтобы снизить инсулин.
Вот это вот все.
Я уже смирился. Почти.

Но тут недавно было пробито дно.

Девушки со вторичной аменореей стимулировали месячные с одной единственной целью. Чтобы взять ПРОЛАКТИН на 5-7 день МЦ!

Господи прости.

Наш специально обученный внештатный корреспондент побывал тут на одном образовательном мероприятии и поделился парой слайдов.

Это такая дичь, что я даже не знаю как это прокомментировать.
Я просто оставлю это здесь.