​​Хочу упомянуть одно старое исследование, опубликованное в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism в 1997 году.

Работая над проблемой комплаенса и соблюдения правил приема левотироксина, авторы оценили эффективность приема препарата 1 раз в неделю по сравнению с ежедневным приемом.

Исследование носило кроссоверный характер (n=12). Ежедневный прием левотироксина сравнивался с приемом суммарной недельной дозы 1 раз в неделю. Каждые 24 часа оценивали тиреоидный статус и симптоматику.

Как мы все понимаем, ежедневный прием препарата по сравнению с недельным оказался лучше по всем параметрам (средний уровень ТТГ 3.9 vs 6.6 мМЕ/л; пиковое значение свободного Т4 - 20.46 vs 34.9 пмоль/л).

Тем не менее, прием препарата один раз в неделю не сопровождался значимыми побочными эффектами и уровень ТТГ был не такой уж плохой.

Безусловно, доказательная база низкая и, скорее всего, в более продолжительном исследовании у пациентов с известными кардио-васкулярными заболеваниями токсические эффекты бы авторы получили. В наших реалиях подобных исследований уже не проведут, а данные любопытные.

Я ни в коем случае не призываю никого назначать левотироксин 1 раз в неделю.
Скорее,  в очередной раз выражаю свой негатив про инициацию заместительной гормональной терапии левотироксином с дозы 12.5 мкг в сутки.


Ссылка на исследование:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9062499

У любителей поворчать на тему связи иДДП-4 с панкреатитами и раками поджелудочной железы новый топик.

В крупном (n=141170) когортном исследовании оценили связь приема иДПП-4 с риском развития воспалительных заболеваний кишечника.

Пишут, что у пациентов на иДПП-4 возникают чаще (53.4 v 34.5 на 100 000 пациенто-лет; отношение шансов 1.75, 95% ДИ 1.22 to 2.49). Пик заболеваемости приходился на 3-4 год приема.


Ну вот сколько пациенто-лет на иДПП-4 прошло через меня - не слышал о таком, но активно никто не искал.
Обратить внимание стоит.

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29563098

Тут International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes выпустило гайд по ведению пациентов с диабетическим кетоацидозом.

Пишут, что разницы в исходах при использовании 0.45% или 0.90% NaCl особых нет.
Болюсное введение инсулина не рекомендуется.
Начинаем со скорости 0.05-0.1 ЕД/кг/час спустя 1 час после начала регидратации.
При гиперосмолярном состоянии начальная скорость 0.025-0.05 ЕД/кг/час после того как гликемия начала снижаться на 3 ммоль/л в час на фоне регидратации.
Никаких бакарбонатов.

Глобально, ничего нового.

Ссылка на источник:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/pedi.12701

Небольшой обзор про комбинированные оральные контрацептивы.

Уверен, коллеги часто используют эти препараты. И не только с целью, заложенной в их названии. Давайте обсудим основные моменты, связанные с их применением.

Известно, что в составе КОКов присутствуют эстрогеновые и прогестероновые компоненты.

В подавляющем большинстве КОКов эстрогеновый компонент представлен этинилэстрадиолом. Есть несколько комбинаций с эстрадиола валератом и 17β-эстрадиолом. Считается, что последние оказывают менее выраженное воздействие на гемостаз и липидный обмен, наряду с более слабым антиандрогенным эффектом, хотя доказательная база тут не очень большая.
В любом случае, большинство препаратов имеет в своем составе этинилэстрадиол. На первых порах его доза в препаратах составляла 80-100 мг и именно на этих дозах были зарегистрированы многие негативные кардио-васкулярные побочные эффекты. В современных комбинациях дозы обычно составляют 20-35 мг.
Последние мета-анализы свидетельствуют, что контрацептивный эффект у комбинаций, содержащих 20 мг этинилэстрадиола vs >20 мг не отличается. Но следует учитывать, что межменструальные кровотечения на дозах 20 и менее мг встречаются чаще. Хотя, если быть совсем дотошным, то в исследованиях, где это было показано, КОКи имели разные прогестероновые компоненты, так что прямое сравнение тут проводить затруднительно.

Прогестины же бывают разными. Во многих комбинациях используются производные тестостерона. Первое и второе поколение (норэтистерон, левоноргестрел, этинодиол) не лишены андрогенной активности и показано их негативное метаболическое воздействие (снижение ЛПВП). Третье поколение (норгестимат, дезогестрел, гестоден) обладает меньшей аффинностью к андрогенным рецептором и их метаболический профиль лучше, хотя эффективность при гиперандрогении аналогична. Еще выделяют антиандрогенные прогестины: производное тестостерона – диеногест, аналог спиронолактона – дроспиренон и ципротерона ацетат.
Тем не менее, есть данные, что современные препараты, третье поколение производных тестостерона и антиандрогенные прогестины, ассоциированы с большим риском венозных тромбозов по сравнению с левоноргестеролом.

Чем обусловлены антиандрогенные эффекты КОКов?
Хотя ряд прогестероновых компонентов и называют антиандрогенными, они не показали достоверно большей эффективности при лечении гирсутизма. Например, дроспиренон является слабым антиандрогеном – эффективность стандартной дозы в 3 мг сопоставима с 25 мг спиронолактона по этому эффекту.
Основой антиандрогенного эффекта КОКов является действие эстрогенов: подавление секреции гонадотропинов (снижение продукции андрогенов яичниками), увеличение уровня ГСПГ (уменьшение свободного тестостерона) и снижение надпочечниковой продукции андрогенов.

Частым вопросом являются противопоказания для назначения КОКов.
Если суммировать большинство рекомендаций, то это:
- возраст старше 35 лет И курение более 15 сигарет в день;
- известное кардио-васкулярное заболевание или ССЗ более 10%;
- АД более 160/100 мм рт.ст.;
- венозные тромбоз (в т.ч. в анамнезе);
- рак молочных желез;
- цирроз печени;
- гепатоцеллюлярная аденома или злокачестванная гепатома;
- известная тромбогенная мутация.

Тут хочу отметить два момента.
Ранее (1989 года) FDA выделяло возрастной порог в 40 лет для некурящих, 35 лет для курящих пациенток. Сейчас, согласно рекомендациям, некурящие женщины без других противопоказаний могут получать КОКи до периода менопаузы.

И популярный вопрос про тромбогенные мутации.
Известно, что, мутации в V факторе (Лейден), дефицит протромбина и протеина S или С ассоциированы с увеличением риска венозных тромбозов.
Но нужно ли скринировать на эти мутации бессимптомных пациенток перед назначением КОКов?
Если отвлечься от коммерческой составляющей и внимательно ознакомиться с доказательной базой, то в одном из крупных исследований было показано, что смертность от венозных тромбозов на КОКах составляет около 3 случаев на миллион пациенток, принимающих КОКи. Расчетная смертность среди носителей гетерозиготной мутации в V факторе составила 12 случаев на миллион пользователей. Авторы оценили, что для того, чтобы предотвратить 1 смерть от венозного тромбоза на КОКах нужно выявить 92000 лейденовские мутации.
Большинство экспертов считают, что это не совсем cost-effective и выступают против тотального скрининга. Он оправдан у женщин без венозных тромбозов в анамнезе, если есть родственник первой линии родства с доказанной тромбогенной мутацией И венозным тромбозом; есть несколько близких родственников с венозными тромбозами до 50 лет.


Продолжение следует, но это не точно.

В The New England Journal of Medicine плохого не посоветуют.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1717250

​​Снова пишут, что исходный уровень 25(ОН)D менее 30 нг/мл ассоциирован с увеличением частоты реакции острой фазы после инфузии золендроновой кислоты ОШ 4.2, 95% ДИ 2.1-8.2.

Имеет смысл принять во внимание.

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29498910

Наверните меда. Все по гайдам.

Ccылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29889306

​​Запускаем рубрику образовательной эндокринологии.

Предлагаю начать с разбора основных моментов, связанных с ведением пациентов после оперативного вмешательства по поводу дифференцированного рака щитовидной железы.

Как известно, тактика ведения в послеоперационном периоде определяется риском рецидива заболевания.

Как проводить стратификацию риска?

Низкий риск:
1) Папиллярный рак щитовидной железы, если:
- Отсутствуют локальные и отдаленные метастазы;
- Имело место полное макроскопическое удаление опухоли;
- Отсутствует инвазия в окружающие ткани;
- Отсутствуют агрессивные гистологические типы;
- Отсутствует инвазия в сосуды;
- Отсутствуют очаги накопления 131I вне ложа щитовидной железы (если выполнялось);
- N0 или менее 5 патологическим микрометастазов (менее 0.2 см в диаметре).
2) Ограниченная щитовидной железой фолликулярная карцинома без капсульной инвазии и отсутствием/минимальной (менее 4 очагов) сосудистой инвазией
3) Ограниченная щитовидной железой папиллярная микрокарцинома (одиночная или мультифокальная), в том числе c доказанной мутацией BRAF V600E (если известно)

К среднему риску относят при наличии хотя бы одного из перечисленного:
- Инвазия в перитиреоидальные мягкие ткани;
- Метастазы в шейные лимфоузлы или накопление 131I после радикального вмешательства;
- Агрессивный гистологический вариант или сосудистая инвазия;
- N1 или более 5 метастазов в лимфоузлы максимальным диаметров менее 3 см;
- Мультифолликулярная папиллярная микрокарцинома с экстратиреоидным распространением и c доказанной мутацией BRAF V600E (если известно).

Высокий риск устанавливается при наличии любого признака из перечисленного:
- Макроскопическая инвазия опухоли;
- Нерадикальная операция;
- Отдаленные метастазы;
- N1 при хотя бы одном метастазе более 3 см в диаметре;
- Фолликулярная карцинома с сосудистой инвазией (более 4 очагов);
- Высокий уровень тиреоглобулина после операции.

Довольно скользкий момент с определением тиреоглобулина в ранние сроки после операции, поскольку доказательная база тут не очень большая.
АТА рекомендует следующий подход.
Через 4-6 недели после выполнения оперативного вмешательства выполняется забор крови для определения нестимулированного уровня тиреоглобулина. Показатель более 5 нг/мл при тотальной тиреоидэктомии и более 30 нг/мл при лобэктомии свидетельствует о высокой вероятности персистенции заболевания и требует отнесения пациента в группу высокого риска.


Рассмотрим основные моменты по инициации супрессивной терапии левотироксином после операции.

При высоком риске целевой уровень ТТГ – менее 0.1 мМЕ/л.
При среднем риске - 0.1-0.5 мМЕ/л.

Так как супрессивная терапия левотироксином не лишена ряда недостатков (остеопороз, фибрилляция предсердий), то у пациентов низкого риска предлагается дифференцированный подход.
При низком риск И определяемом уровне тиреоглобулина предлагаемый целевой уровень ТТГ – 0.1-0.5 мМЕ/л.
При неопределяемом уровне тиреоглобулина считается достаточным поддержание уровня ТТГ 0.5-2.0 мМЕ/л.


О дальнейшем послеоперационном мониторинге пациентов с дифференцированном раком щитовидной железы ждите в следующем выпуске.

​​Довольного много появляется работ по сравнению периодического голодания с постоянной рестриктивной диетой.
Мол, исходы особо не различаются, а соблюдать проще.

В JAMA опубликовали подобную работу у пациентов со вторым типом.
Сравнивали рестрикционную диету (1200-1500 ккал/сут) vs периодическое голодание (500-600 ккал/сут в течение 2 дней, затем 5 дней обычный рацион).

Пишут, что через 12 месяцев значимых различий в динамике гликированного гемоглобина (–0.5% vs –0.3%, р = 0.65) и массы тела (–5.0 кг vs –6.8 кг, р =0 .25) на самом деле не получено.

Странно, что не померили качество жизни. Насколько это лучше в плане приверженности.
Посмотрим, что покажет практика.

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2688344

Пациент получает тиреостатическую терапию по поводу ДТЗ, имеет место эутиреоз. Планируется выполнение РЙТ.  За сколько дней до вмешательства вы отмените терапию тиреостатиками?
anonymous poll

За неделю – 27
👍👍👍👍👍👍👍 44%

За 3 дня – 10
👍👍👍 16%

За 2 недели – 10
👍👍👍 16%

Нельзя отменять, это снизит эффективность РЙТ – 9
👍👍 15%

Не буду отменять, так безопасней – 3
👍 5%

За 12 часов – 3
👍 5%

👥 62 people voted so far.

​​Симпатичная инфографика, иллюстрирующая подход национальных рекомендаций Израиля к лечению пациентов с СД тип 2.

В целом, ничего необычного. Что-то подобное будет представлено в новых рекомендациях ADA/EASD этой осенью. Метформин, ингибиторы SGLT-2, агонисты GLP-1 в зависимости от ИМТ. Если на первом место вопрос цены - СМ.

Хочу отметить, что в Израиле пациенты получают достаточно неплохую скидку для приобретения препаратов, если показания определены врачом, что увеличивает доступность современных препаратов.

Ссылка на источник:
http://care.diabetesjournals.org/content/39/Supplement_2/S146

​​В свежей статье, опубликованной в Pediatric Diabetes, авторы оценили распространенность факторов риска развития СД среди молодежи США в зивисимости от их сексуальной ориентации.

В исследование вошло 350673 студента.
Из них 88.4% оценили свою ориентацию как гетеросексуальную, 2.1% - геи/лесбиянки, 5.7% - бисексуальная ориентация и 3.7% не смогли определиться.

При сравнении групп гетеросексуальные vs не-гетеросексуальные молодые люди, оказалось, что уровень физической активности у последних ниже, а ИМТ достоверно выше.

Авторы отмечают, что врачи должны включать пациент-ориентированный подход, уметь тактично выявлять не-гетеросексуальных молодых людей, чтобы осуществлять своевременный скрининг и воздействовать на факторы риска СД.

Ссылка на источник:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/pedi.12720

Господи, как я их понимаю

FDA опубликовало квартальный отчет о мониторинге безопасности лекарственных препаратов.

Они там много чего пишут, хочу отметить следующие моменты.

1) Пишут о возможном риске нефролитиаза и гангрены Фурнье у всех представителей ингибиторов SGLT-2 и всех комбинаций с ними.

2) Отмечают наличие риска развития эритематозных кожных высыпаний на фоне приема метформина.

3) Есть связь между приемом пропилтиоурацила и рядом фатальных случаев ANCA-ассоциированных васкулитов.


К счастью, опытом подобных побочных эффектов поделиться не могу.
Все случаи гангрены Фурнье на моей памяти были связаны со сниженных комплаенсом. И гигиеной.

Ссылка на источник:
https://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/AdverseDrugEffects/ucm565425.htm

​​Возвращаясь к недавнему опросу.

Коллеги, большинство экспертов рекомендует отмену тиамазола за 2-3 дня до выполнения РЙТ.

Выполнение РЙТ на фоне приема тиреостатиков не рекомендуется, так как это снизит её эффективность.

С другой стороны, с учетом сроков клиренса тиреоидных гормонов, при отмене тиамазола за неделю и более увеличивается риск возникновения тиреотоксикоза на момент и/или в первые дни после РЙТ.

Как вы поступите при стойком увеличении ПТГ в пределах трех норм у пациента с додиализной ХБП?
anonymous poll

Назначу активные формы витамина Д – 34
👍👍👍👍👍👍👍 52%

Динамическое наблюдение, медикаментозная терапия не показана – 21
👍👍👍👍 32%

Назначу неактивные формы витамина Д – 5
👍 8%

Назначу цинакальцет – 5
👍 8%

👥 65 people voted so far.

Тут подъехали новые рекомендации от International PCOS Network по ведению пациенток с СПКЯ.

Глобально, ничего нового, но ознакомиться стоит.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/humrep/advance-article/doi/10.1093/humrep/dey256/5056069

Комментируя последний опрос.

Большинство коллег совершенно правильно отметили - при стойком увеличении ПТГ рекомендуется назначение препаратов активных форм витамина Д.

Четкое пороговое значение в данном случае окончательно не определено. Большинство экспертов рекомендуют назначение терапии при показателе ПТГ в 2.3-3.0 раза выше ULN (150-200 пг/мл при ULN в 65 пг/мл).
Целью терапии является поддержание ПТГ на уровне менее 150 пг/мл.

Неактивные формы витамина Д у пациентов с ХБП назначаются по тем же показаниям, что и в общей популяции.
То есть, если верифицирован его дефицит.

Цинакальцет не рекомендуется для снижения уровня ПТГ при ХБП из-за рисков гипокальциемии и необходимости постоянного мониторинга.


Хочу отдельно отметить, что назначение препаратов витамина Д (нативных и активных) НЕ рекомендуется у пациентов с ХБП при гиперфосфатемии (обычно >2.37 ммоль/л), поскольку витамин Д стимулирует кишечную абсорбцию фосфатов.
В данном случае необходимо сначала добиться эуфосфатемии (диета + фосфат-связывающие препараты), что, кстати, уже может привести к нормализации уровня ПТГ, а уже затем решать вопрос о назначении препаратов витамина Д.

ESC в этом году крайне продуктивны (уже 5 гайдов).

На конгрессе представили четвертое универсальное определение инфаркта миокарда и новый гайд по реваскуляризации миокарда.
Привыкаем к новым определениям. :)

Ссылка на источники:
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy462/5079081

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120